杨秋莉,于 迎,薛崇成

(中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700)

我国的传统医学不计专业,都以其经典著作《内经》为纲领,它一直统率中医的整个体系,历代医家尊崇古训并将其奉为圭臬,论述莫能逾其轨范,该书确有很多先进的论点、见解与方法至今仍有重要现实实用意义。我们总结《内经》中所体现的医学模式,为 “时(宙)-空(宇)-社会-心理-生物医学模式”[1],至今仍然是先进的,比西方现代的“社会-心理-生物医学模式”层次还高,西方医学也正向这方面发展。本文对《内经》时期中医学中的精神医学与医学心理学的回顾[2],感到《内经》时期对其治疗与预防都以心身因素并重,在进行治疗时已成为一种基本要求点。现今的精神医学与心理治疗很多在那时已经认识与应用,有的则是现代医学现在还未及者。此文对《内经》进行治疗的3个基本原则,即视五态论治、临病问便、从容人事,作一概括论述,虽然标题只及心身疾病,但希望其得到发扬,如《内经》原意及于各种疾病的治疗。

1 《内经》中心身疾病的治疗原则之一:视五态论治

“视五态论治”是中医治疗的基本原则之首项,虽然是从心理方面立论,但阴阳平衡并不限于心理状态,心理也源于体质,故也贯穿于各种躯体疾病治疗之中,是心理治疗与躯体治疗都必须遵守者。

“视五态论治”出于《内经·灵枢·通天》,原文“古之善用针艾者,视人之五态乃治之”[3]的意思是:古来擅长于用针灸治病的人,应根据患者的气质类型而确定使用针灸治疗的方案。

在《内经》中所列的药方不多,当时治病的主要措施是针灸,可以推测当时所说的“古”时,其治疗方法必然更是针灸一类外治法为主。那时善于用针灸治病的人,已注意到人的气质与治疗间的密切关系,治疗时必先了解患者的气质类型,然后确定治疗措施,它是将精神因素与躯体因素在治疗中结合考虑而不偏废的具体体现,针灸外治尚如此,汤药与其他疗法自然不能例外,历代著名医家也都遵循“视人之五态乃治之”这一原则,并用于药物与其他疗法中。然而时代变迁,此原则渐被忽视,甚至已不知中医还有气质学说,中医这项有特点与重要学术价值的内涵,没有得到应有的重视与发扬,在临床中更谈不上应用。

《内经·素问·疏五过论》中提到:“凡来诊病者,必先问尝贵后贱,尝富后贫,饮食居处,暴苦暴乐,始乐后苦,贵贱贫富,各异品理,问年少长,勇怯之理”等,表明治疗必须考虑患者一定时期内的心身状态,若果未注意到这些情况即是过失。

在针灸治疗时,《内经·灵枢·终始》叙述了大怒、大惊、大恐、过劳、过饥、过饱、过饮、醉后、房事后等情况都不能针刺,针刺后也不能发生这些情况,表明治疗必须注意患者当时的精神与身躯状况。

至于“五态”,乃是《内经》有关气质分型的一种分类。《内经》中有 2 种气质分型,一种为基于阴阳论的分型,一种为基于五行论的分型。前者称为“五态人”,后者称为“五行人”或“五形人”[4]。

“五态人”的分型见于《灵枢·通天》,其分型是根据个体阴阳量的多少及性格、举止、体态、神情表现与体质结构情况等,把人群分为太阳、少阳、阴阳和平、少阴、太阴 5 个类型。这种分型与古希腊的气质分型相比,除多一阴阳和平型外,其余4型可以说不谋而相类。与巴弗洛夫所分的4个神经类型相比,也是如此,即太阳人相当于胆汁质与兴奋型,少阳人相当于多血质与强平衡灵活型,少阴人相当于黏液质与强平衡惰性型,太阴人相当于忧郁质与抑制型。与近年著名的艾森克人格类型相比,太阳相当于不稳定外向,少阳相当于稳定外向,太阴相当于不稳定内向,少阴相于稳定内向。这些学说与分类相比,中医多一个“阴阳和平型”,既稳定又不偏向。事实上五态也包含了著名的A-B型行为模式。

“五形(行)人”的分型见于《灵枢·阴阳二十五人》,它主要依据体型与性格而将人分为5型,每型又各分为5个亚型,共为25型。其主要的5型与德国克瑞其麦(Krestchmer 1888～1964)的“人体构造与性格的关系论”所作的分型极为相似,五形人的木型人相当于克氏的瘦长型,土型人相当于克氏的肥满型,火型人相当于强壮型,水型人相当于形态异常型,金型人相当于混合型[3]。

“视人之五态乃治之”,即指在治疗中要了解患者属于“五态人”分型的哪一型,将患者之心身气质情况结合论治,充分表明了古人在临床治疗中对精神状态的重视。

2 《内经》中治疗原则之二:临病问便

临病问便也是贯穿于各种疾病包括心身疾病治疗的一项基本原则性措施。

临病问便源于《内经·灵枢·师传》,该篇论述治疗中要考虑“百姓人民皆欲顺其志”。“顺志”究竟应该如何顺法?该篇解释说:“入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病人,问所便。”

此处所指的便,是指患者的习惯、情感喜恶、生活起居、饮食、嗜好,与如何对于病人方便之事宜,充分考虑到治疗中如何接触病人。同时也要了解患者病后的情况,如喜冷喜热、嗜欲变化等。故所谓“便”,并不是指大便或小便,但也不排除了解大小便的情况。

其重点更在于精神方面,因为主题为“顺志”。这段叙述的下文对一些难以顺其意图者说:“且夫王公大人血食之君,骄恣从欲,轻人,而无能禁之,禁之则逆其志,顺之则加其病,便之奈何?”对于此种矛盾的解决办法则是用“人之情,莫不恶死而乐生,告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦,虽无道之人,恶有不听者乎?”

“告之以其败”是正面告诉患者,对他的不利的因素之所在,或者病情产生之原因;“语之以其善”是正面告诉患者对他的有利之处;“导之以其所便”是引导患者采取方便而适当的措施;“开之以其所苦”是开导劝说患者解除所苦恼的思想、情感与行为。

“临病问便”是利用人的恶死好生的心理,以正面的言辞解释、开导、劝说或鼓励患者顺乎事物的道理,对于一些不能满足的或者不应该有的情欲,如对身体无益或有害,或能伤害他人的想法、需求,必须克制或放弃,使患者求得事理方面的正确认识,克制情欲方面的需求,就可以想通而不致成为精神负担,从而精神与身躯上的不适也就可以避免。

3 《内经》中治疗原则之三:从容人事

用“人事”于治疗,对心身疾病更为重要,其内涵包括患者过去与当前的社会处境、人事关系等。心身相互影响,故对非心身疾病的治疗也很重要。

《素问·气交变大论》谓:“上知天文,下知地理,中知人事,可以久长。位天者,天文也;位地者,地理也;通于人气之变化者,人事也。”在《灵枢·九针》中论及针道时有“余知其合于天道,人事,四时之变也”。

《素问·疏五过论》。“疏五过”是陈述医疗中易犯的5类错误,这5类错误中有4类与人之精神因素有关,其中第4类则尽属于精神情况。这5种“过失”中包括了解患者“尝贵后贱,尝富后贫,暴苦暴乐,始乐后苦,暴怒暴喜,离(失其所爱)绝(断其所怀)菀(思虑难忘)结(情意不解)忧恐喜怒,患者贵贱,封君败伤,及欲侯王”等,既要知道患者当前与过去的处境,还要知道患者的欲望打算。若没有做到这些,就无法进行治疗或转变患者之思想状态,则是“医不能严,不能动神,外为柔弱,乱至失常,病不能移,则医事不行”。这些都属于医疗中之过失。

犯“五过”的原因,“皆受术不精,人事不明”之故。在纠正的4项标准中,有1项专门论人事:要“从容人事,以明经道,贵贱贫富,各异品理,问年少长,勇怯之理。”

这些叙述表明“人事”在中医治疗中所占地位之重要,从容人事为仔细体察了解患者的年龄,个性、学识、身体状态,当前与过去的社会处境、经济状况等各方面的情况,并不只是疾病的症状,否则即是医疗的过失。

中医学在临床治疗中历来从整体观出发,重视人的个体差异,先后天因素之影响都要结合于治疗中。因而要因人、因地、因时异治,重视人的性格特征与体质类型的不同,对临床预防与治疗的重要影响。《内经》中的这些治疗原则,在临床实践中不仅治疗心身疾病应当遵守,举凡治病都应遵循。这些原则早于西方医学模式而提出2000多年,并作为“疏五过”、“惩四时”的专章而笔之于书,我们应该遵循与发扬。当今临床中心身疾病居多,为心理因素所致之躯体疾病,不针对病因治疗疾病,只是扬汤止沸,对于解除病因必须遵从《内经》的这些原则。

[1]薛崇成,杨秋莉.中医的医学模式[J].中华中西医临床研究,2003,2:3-5.

[2]杨秋莉,薛崇成.《内经》时期我国的精神医学与医学心理学[J].中国中医基础医学杂志,2006,12(4):244-246.

[3]马元台,张隐庵.合注素问灵枢[M].北京福慧双修堂藏版[M].上海:锦章书局印行.

[4]杨秋莉,薛崇成.中医学心理学个性学说与五态人格测验[J].中国中医基础医学杂志,2006,12(10):777-779.