寇吉友 卫 彦

(黑龙江中医药大学附属二院,哈尔滨100001)

甲型H1N1流感为急性呼吸道传染病,因以往从未在人群中传播,人群对甲型H1N1流感病毒具有普遍易感性。面对凶猛而来的甲型流感,除了一般的预防和治疗外,注射疫苗成为预防该病的一种重要手段。笔者近日治疗了一位接种甲流疫苗后继发发热、肺炎后期的患者,现将其治疗经过报道如下。

患者,女,52岁,于 2009年10月29日注射甲流疫苗。注射疫苗后当日下午出现咽部痒痛如有物堵塞,胸闷。其于咽部不适当日请我院中医处方治疗(具体用药不详),服药后胸闷咽部肿痛症状明显缓解,咳吐大量白痰。第二天出现恶寒发热症状,特点以恶寒重,发热轻,无汗,T37.5℃,头痛,身痛,咳吐白黏痰,自行口服安瑞克、速效伤风胶囊等药物热退,旋即又升,仍恶寒无汗。后又自行服用莲花清瘟胶囊等清热药后症状未见缓解,而出现高热,T39℃ ,咳嗽,咳吐黄稠浓痰,痰黏,痰咸,量大,无腥臭味,疲乏无力。患者入院治疗。辅助检查:血常规示:WBC4.0×109/L;肺CT示:左肺中、下叶,右肺中叶肺炎性改变。痰细菌培养示:正常菌群。经静点抗生素、中药清肺化痰如痰热清等药物治疗后症状好转,发热消失。但患者仍留有鼻痒、喷嚏、咳嗽、咳痰,痰稍黄,呈絮状,咳后咽部干痒,声嘶而痛,多汗以后枕部为主,周身疲乏无力,时畏寒汗出,口苦、咽干至舌尖、心烦。舌质暗,有齿痕,前少苔,余苔黄腻。脉稍浮。于2009年11月16日晚请笔者诊治。

分析:从患者病史、临床表现及诊疗过程看,该患可能系由平素体质较弱,阳气不振,注射甲流疫苗后,招致风寒之邪侵袭而发为感冒之证。其临床表现初为中医外感风寒表实之证,风寒外束,腠理闭塞,阳气被郁,正邪相争,故见恶寒重发热轻,头痛,身痛,无汗之证,外感之邪从口鼻、肌表而入,客于咽部,寒性收引、凝滞,气机不化,寒痰凝结,故咽部肿胀如物闭塞,咽喉为肺胃之门户,寒邪外闭,肺失宣肃,则胸闷如窒。速效伤风胶囊、安瑞克等虽稍发其汗,但邪祛未尽,故寒热稍退而旋即又起,而莲花清瘟胶囊系由麻杏石甘汤加减清热解毒药而成,以清热药为主,以寒治寒,岂不引邪内陷。外寒入里化热,内舍于肺,肺失宣降而为咳嗽,咳吐黄痰;而寒伤阳气,又加其素体阳虚而肾虚浊阴上犯而见痰咸之证。阳气大伤,推动无力则疲乏无力。经静点抗生素及清肺化痰等药物,虽上热已清,但阳气未复,卫外不行,故仍时时恶寒汗出、疲乏无力;肺虚未复,肺失宣降,故仍见鼻痒,喷嚏、咳嗽咳痰等症;邪气内侵,肺失宣降,水之上源不行,则痰湿留恋,故上半身汗出。苔黄腻,脉浮,为邪热伤阴,外邪与湿热留恋之象。故本病从病情发病过程来看,系外感风寒表实之证,误服清热药后,引邪内陷而致正不敌邪,虚实、寒热夹杂,邪正留恋之证,现正虚为主。故治以扶正为主,少佐散邪之品。

方用:炙百合30g,麦门冬30g,沙参30g,瓜蒌20g,贝母20g,党参15g,半夏15g,黄芩15g,苍术15g,生柴胡15g,防风 15g,干姜 15g,知母15g。5剂,水煎服。

二诊:恶寒已无,但仍畏寒肢冷,咳嗽咽痒、痰多、多汗等症状均明显减轻,自觉周身已有力气,紧张则汗出,后背沉重如负重物,口苦。此即外寒已除,阳虚与湿热留恋之象。处以:炙百合30g,麦门冬 30g,沙参30g,瓜蒌 20g,贝母 20g,党参 15g,半夏 15g,黄连 15g,苍术 15g,白术 15g,郁金 15g,醋柴胡 15g,防风15g,制附子 10g,知母 15g,陈皮 15g。7剂,水煎服。

三诊:症状大减,自述已恢复八九成。仍畏寒肢冷,晨起咳嗽痰多、咽干、鼻干,稍有后背沉重。改黄连为黄芩,加干姜 15g。7剂,患者基本痊愈。

体会

卫生部于2009年4月30日将甲型H1N1流感纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病中,因其有较广泛的流行性及传染性,当归属于中医“时行感冒”范畴。甲型H1N1流感病毒属于正黏病毒科,其一个重要的特性是相对耐寒而不耐热(对热敏感,56℃条件下30min可灭活),而我国北方现正值大雪时节,大雪纷飞,天寒地冻,与病毒之邪同气相求,侵犯肌表,伤人阳气,闭遏肌表腠理,卫阳不能外达而恶寒,卫阳被郁,正邪相争而发热。笔者最近接触几例感冒患者,均以恶寒重,发热轻,头痛、身痛、咳嗽为临床主证(未进行进一步的检测)。虽未确诊为甲流,但目前甲流发病率较高,或许也是一个借鉴。国产甲型H1N1疫苗为裂解疫苗,采用世界卫生组织推荐的甲流病毒株,经过鸡胚培养、灭活病毒、纯化、裂解等工艺制成。疫苗中含有抗原物质(灭活并裂解的病毒碎片),注射后会刺激人体对该病毒发生免疫应答,产生抗体,从而起到保护机体的作用。从该病例可以看出,该患系肌注甲流疫苗后而发为外感风寒表实之证,自行误用清肺之品,而发为重症。其治疗用了一些清化热痰的药物,热虽清但表里俱寒,且寒热错杂,治疗过程中也多应用了温阳之品才得治愈。

现在市面上能够见到的和宣传的治疗感冒的药物多以治疗风热为主。从该患的治疗过程看,并非清热解毒能治疗所有外感。因此,笔者建议中医预防和治疗感冒应该更多地按照中医的基本理论,遵守中医辨证论治原则,而非现代药理研究。古人在与外感疾病的斗争中积累了丰富的理论经验。外感一病当师法伤寒,结合温病理论,要因地、因时、因人、因疾病不同发展阶段制宜,方可取得较好疗效。