姜树中,施 娟,周永林

(江苏省南通市第六人民医院消化内科 226351)

奥美拉唑三联疗法联合普洛尔对肝源性溃疡的疗效分析

姜树中,施 娟,周永林

(江苏省南通市第六人民医院消化内科 226351)

目的观察肝硬化患者消化性溃疡的特点,探讨小剂量普奈洛尔对肝源性溃疡(HU)愈合的影响。方法将该院2005年1月至2008年12月消化内科门诊及住院病例中明确诊断为HU患者121例随机分为治疗组(A组)61例及对照组(B组)60例。治疗组给予奥美拉唑20 mg(每天2次,4周)+甲硝唑400 mg(每天2次,2周)+阿莫西林 1 000 mg(每天2次,2周)+普奈洛尔10 mg(每天3次,4周)。对照组(B组)给予奥美拉唑20 mg(每天 2次,4周)+甲硝唑400 mg(每天 2次,2周)+阿莫西林1 000 mg(每天2次,2周)。4周后随访,胃镜复查,确定症状缓解率及溃疡愈合情况。结果治疗4周后两组症状缓解率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组胃镜复查溃疡愈合例数比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。结论小剂量普奈洛尔联合奥美拉唑三联疗法有助于HU的愈合。

肝源性溃疡;奥美拉唑;三联疗法;普奈洛尔

肝源性溃疡(hepatogenic ulcer,HU)是指在肝硬化门脉高压的基础上发生的消化性溃疡,HU出血是肝硬化门脉高压非食道胃底静脉曲张破裂出血的原因之一。流行病学调查发现,我国社会人群消化性溃疡的发病率为10%左右,而慢性肝病患者群中消化性溃疡的检出率明显高于普通人群,约为普通人群消化性溃疡的2～3倍。肝硬化门脉高压被认为与消化性溃疡密切相关[1-2]。南通地区是乙型肝炎、肝硬化高发地区,HU是临床常见消化道出血原因,属难治性溃疡之一。本研究旨在探讨HU临床特点及治疗方法,为更好地指导临床治疗提供科学依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月至2008年12月本院消化内科门诊及病房通过肝功能、B超、CT及胃镜检查明确为HU患者121例,其中男78例,女43例,年龄18～ 62岁,平均(45.45±10.82)岁。肝硬化诊断标准(同时具备以下3条):(1)典型临床表现;(2)肝功能异常;(3)B超、CT等影像学检查依据。其中病毒性肝炎后肝硬化103例,酒精性肝硬化16例,血吸虫性肝硬化2例。全部病例均在24～72 h内经胃镜检查确诊,胃镜检查同时行幽门螺杆菌(HP)检查,以快速尿素酶试验,C尿素呼气试验,血清HP抗体三者中2项阳性为HP阳性。A期溃疡和HP阳性患者纳入研究范围,H、S期及HP阴性溃疡者不纳入研究范围。所有受检对象在进行胃镜检查前2个月未使用抗生素、NSAID类药物、铋剂、H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂等,无糖皮质激素使用史。

1.2 研究方法 将121例患者随机分成治疗组(A组,61例)和对照组(B组,60例),两组间年龄、性别无结构性差异。A组61例中48例以上腹部疼痛为主要临床表现,给予奥美拉唑20 mg(每天2次,4周)+甲硝唑400 mg(每天2次,2周)+阿莫西林1 000 mg(每天2次,2周)+普奈洛尔10 mg(每天3次,4周),其中适当调整剂量,使心率下降25%为准,但最低心率不低于60次/分。B组60例中46例以上腹痛为主要临床表现,给予奥美拉唑20 mg(每天 2次,4周)+甲硝唑400 mg(每天2次,2周)+阿莫西林1 000 mg(每天2次,2周)。疗程结束后随访,确定症状缓解情况,复查胃镜确定溃疡愈合情况。治疗期间未服用其他抑酸及胃黏膜保护剂等治疗消化性溃疡的药物。

1.3 结果判定

1.3.1 症状缓解以上腹部疼痛为观察指标,无上腹疼痛者不纳入统计。疼痛判断标准分为4个等级,无痛感为0级;轻度疼痛但能忍受为1级;疼痛明显不能忍受,睡眠受干扰为2级;疼痛剧烈需要用镇痛药物或采用强迫体位为3级。疗程结束后症状消失或减轻一个级别以上为缓解。

1.3.2 疗程结束后复查胃镜,溃疡至 H1～2期为愈合,溃汤减小1/2以上为有效,溃疡减小小于1/2为无效。前二者之和为总有效率。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和t检验。

2 结 果

2.1 症状改善情况 疗程结束后两组症状缓解率见表1。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)

表1 疗程结束后患者症状缓解率(以疼痛缓解为观察指标)

表2 复查胃镜两组患者溃疡愈合情况

3 讨 论

HU在临床并不罕见,国内文献报道为 13.6%～19.4%[3]。肝硬化易导致消化性溃疡的主要原因与门脉高压有关,门静脉高压可能导致肝硬化患者胃肠黏膜淤血,通透性增高,胃黏膜水肿,组织缺氧,使胃黏膜防御能力消弱,修复能力下降,引起HU,且难愈合。其他重要原因有:(1)门脉高压时常伴高胃泌素血症,可强烈刺激胃酸分泌,此外胃泌素持续升高,可使幽门括约肌张力降低,十二指肠液易倒流入胃,其中胆酸、溶血性卵磷脂、胰酶可损害胃黏膜屏障。(2)心理因素,肝硬化患者大多处在焦虑、忧郁或担心的精神状态下,这种精神状态可通过内分泌作用诱发并导致溃疡难以愈合。(3)HP感染,尽管有不同报道,但多数学者认为胃黏膜感染肝炎病毒后,其免疫状态发生改变,易导致HP感染且难于清除[4-5],且HP感染是溃疡发生及复发的重要因素之一。(4)肝功能减退,使得肝脏对组织胺、5-羟色胺等灭活减少,使胃酸分泌亢进和易形成肠源性内毒素血症;内毒素是内皮素-1分泌增加的主要因素,内皮素-1升高不仅能使组织缺血,而且造成进一步门脉高压和循环高动力状态[6]。(5)低蛋白血症,维生素A吸收性障碍,使胃、十二指肠黏膜发生营养缺乏,代谢障碍,防御能力下降。以上诸多因素是导致肝硬化患者消化性溃疡发病率明显升高的原因,且多发性胃溃疡发病率高和常伴糜烂性胃炎,易造成出血、溃疡不易愈合等。所以常规三联疗法处理门脉高压因素存在HU难治愈的情况。

本研究在抑酸、抗HP治疗(考虑克拉霉素肝脏毒性较大,三联疗法中改用甲硝唑+阿莫西林,以减小对肝功能的影响。)的基础上联合小剂量普奈洛尔治疗HU,其在症状缓解上与对照组比较差异无统计学意义。但在溃疡愈合方面,治疗组愈合率及总有效率均高于对照组,差异有统计学意义,进一步证明了HU的形成和难治愈可能与门脉高压有密切关系。肝硬化患者易发生感染,感染使机体处于应激状态,交感神经过强冲动及儿茶酚胺分泌过多使内脏血管收缩。以上因素综合作用,可使黏膜损伤,产生糜烂、溃疡[7]。普奈洛尔为非选择性β受体阻滞剂,可阻滞心脏β1受体,使心率减慢,降低心肌收缩力,降低心输血量和内脏血流量从而降低门脉压力。阻滞血管β2受体使α受体兴奋性增高,内脏循环阻力增高使肠血流量减少,导致门脉压力下降,以改善胃黏膜的淤血状态。

通过以上研究发现,造成HU难治的原因复杂,其中最主要原因可能与肝门静脉高压有关,在传统抑酸、抗HP治疗的同时联合应用小剂量β受体阻滞剂降低门脉压力,可明显促进HU的愈合。

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Curative efficacy analysis of omeprazole triple therapy combined with proparnolol on hypatogenic ulcer

JIANG Shu-zhong,SHI Juan,ZHOUYong-lin

(Department of Gastroenterology,Vantong Sixth People′s Hospital,Natong,Jiangsu226351,China)

ObjectiveTo observe the characteristics of digestive ulcer in liver cirrhosis patients and to discuss the influence of small dosage of propranolol on hepatogenic ulcer healing.Methods121 cases of hepatogenic ulcer(HU)between January 2005 to December 2008 were randomly divided into two groups:the treatment group(A group,61 cases)and the control group(B group,60 cases).The treatment group was given omeprazole 20 mg twice daily(4 weeks)+metronidazole 400 mg twice daily(2 weeks)+amoxicillin 1 000 mg twice daily(2 weeks)+propranolol 10 mg 3 times daily(4 weeks).The control group was given omeprazole 20 mg twice daily(4 weeks)+metronidazole 400 mg twice daily(2 weeks)+amoxicilin 1 000 mg twice daily(2 weeks).After 4-week treatment,follow-up visit and gastroscope reexamination were performed.The symptom alleviation rate and ulcer healing status were evaluated and compared.ResultsThe symptom alleviation rate after 4-week treatment had no statistical differenece between the two groups(P＞0.05).The case number in ulcer healing by gastroscope reexamination had statistical differnece between the two groups(P＜0.05).ConclusionSmall dosage of propranolol combine with omeprazole triple therapy is helpful to hepatogenic ulcer healing.

:hepatogenic ulcer;omeprazole;triple therapy;propranolol

R575.21;R573.1

A

1671-8348(2010)09-1104-02

2009-08-24

2009-09-28)

◦临床研究◦