罗贤武

(湘乡市第二人民医院 湖南 湘乡 410000)

避免车祸伤误诊的诊治

罗贤武

(湘乡市第二人民医院 湖南 湘乡 410000)

由于现代交通运输工具的飞速发展,车祸所致的车祸致伤亦逐年增加.车祸已构成威胁人类生命的世界四大死亡原因之一,车祸病员复合伤多见,伤情严重,处理相当困难,一旦误诊或漏诊、后果严重。讨论车祸所致的复合伤诊治,避免误诊具有积极意义。

车祸伤 膀胱破裂 膈疝 诊治分析 误诊漏诊

由于现代交通运输工具的飞速发展,车祸致伤亦逐年增加。如何减少车祸伤的误漏诊率,是提高抢救成功率、降低死亡率的一个重要环节。 我院2001年5月～2009年共收治车祸致伤病人1329例,年龄最小3岁,最大85岁,平均35岁,其间接受成批入院病人10起,最多一次入院30例。最少17例,平均26例,处理各类严重复合伤328例,死亡34例。发生误漏诊87例,约占致伤人数的3.74%,占严重复台伤病人数的26.52%。为吸取教训,提高今后的抢救工作效率,现结合典型病例就误漏诊原因进行分析。

1 误诊情况

50例中,男29例.女21例,年龄13～66岁,发生于严重复合伤病例中33例,占70.52%;发生于成批入院病人中16例,占35.63%。误诊36例,占本组70.31%。其中腹腔内脏损伤30例。占误诊病例的73.91%;肋骨骨折并发血气胸2例,膈疝3例,腹膜后血肿3例,骨盆骨折4例,其他6例。漏诊12例,占本组40.69%。其中硬膜外血肿2例,锁骨骨折2例,胸腰椎骨折3例,肋骨骨折5例,腹腔实质性脏器破裂3例,四肢骨折3例。

2 典型病例

(1)膀胱破裂误诊为胃破裂。某人因车祸致伤后腰痛3h时于2009年9月7日人院。体温37.5℃,脉搏100次/min,呼吸35次/min,血压12/6kPa。意识清,胸,背、腰及腹部多处挫擦伤,局部渗血压痛;腹壁呈板状,压痛及反跳痛,以脐周为著。少量血尿。入院后快速补液,留置导尿管,引出血性尿液约100mL。腹部X线平片示右膈下有游离气体。拟诊:①胃破裂。②肾挫裂伤。经留置胃管胃肠减压后急行开腹探查手术,取上腹正中切盯入腹,术中见腹腔血性渗掖约400mL。肝、睥、胃、肠脏器完好无损,唯见膀胱前上壁有一约2cm斜行裂口,导尿管自膀胱裂口进入腹腔。诊断为外伤性膀胱破裂,行膀胱修补术。术后恢复顺利。

(2)膈疝延误诊治致死。某男,53岁,干部。饱餐后半小时车祸致伤,伤后腹痛,于2008年5月8日人院体温38.2℃,脉搏113次/min,呼吸35次/min,血压15/11kPa。肥胖,急性痛苦病容。呻吟不止,辗转反侧,并述腹痛。检查:气管居中,左肺呼吸音稍低,左镀骨中线第5肋以下叩诊浊音。腹部膨隆,上腹壁皮肤有挫、擦伤痕,上腹压痛明显,腹肌抵抗及反跳痛不明显。胸穿2次阴性,腹穿3次阴性。考虑腹腔脏器损伤行腹腔灌洗术,结果阴性。入院后3h原有症状加剧,血压下降,急转上级医院。CT确诊为左膈疝,急诊手术;术中发现疝入脏器为充满食物的胃和大网膜。终因多器官功能衰竭死于术中。

3 误漏诊原因分析

(1)车祸伤由于致伤原因复杂。来势凶猛,病情复杂多变,出现复合伤的机会较多,医生对复合伤缺乏经验,故易误诊或漏诊。其次是当成批伤员入院时,临床医生需在短时间内作出诊断和处理决策。因忙于抢救,报难对主要损伤部位判断达到百分之百的准确。因此处理成批伤员入院时,应紧急组织好强有力的抢救队伍,统一指挥,具体部署,合理安排人力,切勿顾此失彼。要将一般体征与特异体征有机地结合起来,迅速做出包括开胸、开腹在内的治疗决策。

(2)观察不细、判断不准是造成误诊的又一原因。由此发生误诊5例。占误诊病例的7.25%。是其中较为少见而特殊之一。病人入院后先留置尿管,后进行胸、腹X线片检查,作留置尿管的操作者忽略了插入深度,致使导尿管沿膀胱破口进入腹腔。导尿管内端进入腹腔后,随着呼吸时晡肌上下活动。腹腔压力发生变化,可使空气通过尿管进入腹腔,出现膈下游离气体。因此我们认为,在病人入院后,如无特殊情况、病情又允许时,应先进行必要的辅助检查,后再进行包括留置导尿管在内的各项处理,以免因医源性假象使辅助检查结果出现偏差。

(3)因某项捡查(如胸、腹穿)无阳性结果,致迟迟不能作出较为确切的诊断,丧失了良好的手术时机,往往导致病人死亡。由此发生死亡6例,占死亡病例数的17.65%。例2是其中之一。其死亡的另一原因是对膈疝的发生认识不足,在观察过程中,未果断地进行剖腹探查,及时解除致命的心肺受压。

(4)对于严重的复合伤病人。仅局限于抗休克的处理,而未积搬寻我引起休克的原因。致使休克长时何未得到纠正,肾缺血时间过长导致急性肾小管坏死、肾功能衰竭。本组误漏诊病例中,有7例属于这种类型,其中3例是漏诊腹睦实质性器官破裂出血所致。如果注意这一点,当机立断给予开腹探查处理,有可能避免肾功能衰竭的严重后果。血压低f5.32～7.98kPa、肾缺血在3h以上时,肾脏即存器睫性改变。肾块血严重或持续时间超过2h,则可发生致命的肾小管坏死。因此在处理复合伤并休克时,不要忽视了及时有效的抢救休克和改善肾血流量,以保护肾功能这一重要环节。

[1]徐德龙.创伤性膈疝误漏诊6例分析[J].医师进修杂志,1994,17(5):542～43.

[2]温剑涛.车祸致肝脾破裂漏诊1例[J].中国误诊学杂志,2006,6(18):3684～3684.

[3]颜冰,付杰新,谢光宇,等.交通伤致膀胱破裂63例的诊治分析[J].中国现代医生,2008,46(8):153～154.

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2010-05-13