贺建成

(湖南省宁乡县中医医院 湖南宁乡 4 1 0 6 0 0)

我院自2001年2月至2009年3月采用经尿道膀胱肿瘤电切术治疗膀胱肿瘤患者48例,效果满意,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共48例,男45例,女3例,年龄36～71岁,平均年龄60岁,3例复发后再次经尿道膀胱肿瘤电切术,肿瘤单发41例,多发肿瘤7例,术前均行膀胱镜检查,44例经病理检查证实为膀胱移行细胞乳头状癌,4例为移行细胞乳头状瘤,肿瘤部位以膀胱两则壁及输尿管口附近居多。术前常规CT检查了解肿瘤浸润深度。48例均行TURBT,其中44例病理证实为膀胱移行细胞乳头状癌患者,术后定期进行丝裂霉素膀胱灌注化疗。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉。取膀胱截石位。本组患者在2004年10月以前采用经尿道膀胱肿瘤汽化电切术,2004年10月以后采用经尿道膀胱肿瘤等离子电切术。经尿道置入电切镜,将膀胱内灌注液控制在100～150mL,在电视显像系统观察膀胱肿瘤的部位、大小、数目,是否有蒂及输尿管口的关系。自瘤体顶部开始逐层向基层部切割,完全切除肿瘤及基底周围1～2cm膀胱壁,深达肌层浅面,电凝基底创面及周围粘膜,彻底止血。膀胱冲洗器将切割组织碎片全部吸出体外。电切结束后,用丝裂霉素20mg加生理盐水20mL行膀胱灌注,保留30～60min,常规留置三腔尿管。

2 结果

本组膀胱肿瘤切除率为100%,均未出现大出血,膀胱穿孔及电切综合症,术后随访1～3年,原位复发6例,异位复发7例,复发者5例行2次TURBT,2例行膀胱全切除术。

3 讨论

表浅膀胱肿瘤没有侵及粘膜下层者,不论大小,部位和病理分级,均是适应者。分化不好或浸润膀胱肌层的移行细胞癌及鳞癌,腺癌均较容易发生膀胱壁内血管,淋巴管浸润或转移,局部治疗不宜选用TURBT治疗。有专家将TURBT与膀胱部分切除术作对照分析,发现术后5年生存率及复发率方面,TURBT优于膀胱部分切除术。TURBT具有创伤小,术后恢复快,可多次应用,避免了患者多次开刀的痛苦。并可保留膀胱功能,且不会造成肿瘤腹腔种植,但一定要注意手术技巧,并发症。

3.1 肿瘤部位

不论肿瘤位于何处,只要能够将电切镜插入膀胱,肿瘤又是表浅,就有可能经尿道将肿瘤切除,只有肿瘤位于膀胱憩室内,则不能TURBT,须用其他手术方法治疗。肿瘤常见的发生部位是在输尿管口的外侧和上方,当肿瘤增大,基底部延伸时,肿瘤可能覆盖住输尿管口,这种情况下,有可能会切到输尿管口,应先切肿瘤顶部,边切边电凝止血,保持视野清晰,切至基底部位时输尿管口常能清晰显露,分清肿瘤和输尿管口的关系,可避免误切输尿管口。位于膀胱颈前方的肿瘤是比较难处理的,术前应加压于耻骨上区,使肿瘤下垂而易于电切。采用头低位有时也有助于手术。

3.2 出血的防治

乳头状肿瘤内的动脉出血常不易电凝止血,需将出血来源的肿瘤部分切到膀胱壁,并在此处电凝止血。在一些病变较广泛,切除面积较大及浸润性肿瘤病人,应做到边切边止血,在视野清晰下进行,多发肿瘤应先切除容易切除部位,手术临近结束时应降低膀胱灌注压力,使小的动脉出血点及静脉出血能及时被发现止血。

3.3 膀胱穿孔的防治

术中保持膀胱低压灌注(100～150mL),使膀胱壁保持一定的厚度,切至肿瘤基底部时,采用薄层切割及弧形切割。避免在同一区域反复深切,术者要认得穿孔,一旦看到深部闪现脂肪组织时,应立即停止这一区域的电切,将膀胱以尿管引流,防止尿外渗,腹腔外型的穿孔经处理大多会愈合,腹腔内型穿孔少见,应给予手术缝合穿孔,充分冲洗腹腔,以防肿瘤细胞种植。TURBT时,可出现闭孔神经反射,导致膀胱壁和大腿的肌肉收缩,可导致膀胱穿孔,这种闭孔神经反射可通过麻醉师静脉给予氯化琥珀酸胆碱及局部封闭消除。

我们认为TURBT具有手术时间短、操作容易、出血少等优点,是一种安全、疗效较好的治疗浅表膀胱肿瘤的方法。TURBT的疗效优于开放性手术,在很大程度上提高了患者的生命和生活质量,是治疗单发的浅表性膀胱肿瘤的首选方法。

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