朱帽贵 韩伟 吕雪峰

(贵州省六枝特区人民医院骨科 贵州六枝特 5 5 3 4 0 0)

膝关节伸直位纤维性僵硬在临床工作中是一个非常棘手的临床问题。常由于围膝关节损伤或炎症、下肢骨折长期制动,引起膝关节的滑动装置粘连、挛缩、纤维化等。在膝关节伸直位僵硬的病例中,膝关节屈伸活动的减少,导致内、外侧支持带长期处于松弛状态而挛缩,由于支持带自身弹性扩张的可能性很小,所以它极大地限制了膝关节的屈曲。我们在临床工作中发现松解髌周支持带在膝关节伸直位僵硬的治疗中起着重要的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

16例出自于2002年10月至2009年10月期间,其中,男10例,女6例,年龄23～42岁,平均35岁。原发疾病为:股骨干多段骨折2例,胫骨平台骨折2例,股骨髁上2例、髁间骨折2例,膝关节韧带损伤3例,膝关节滑膜切除术后5例。术前膝关节僵硬于0～30°,平均15°。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉或全麻,于大退根部上驱血带,从大腿近1/3到髌骨的下极做前方切口,切开皮肤和浅筋膜,沿着股直肌两侧从皮肤切口近端到髌骨分开深筋膜,将此肌从股内侧肌和股外侧肌上分开,切除粘连组织和疤痕化的股中间肌,然后常规沿髂胫束前缘向上纵形剪开外侧支持带,松解膝关节外侧隐窝内的粘连。切开外侧关节支持带直到足够克服膝关节挛缩,切开范围包括髌骨两侧股四头肌的侧方扩张部,慢慢屈膝关节到110°位置,松解剩余关节内粘连。如股内侧肌与股外侧肌的瘢痕很严重,在它们与股直肌间放置皮下组织和脂肪。如果这些组织正常在大腿远端1/3以远将它们缝合到股直肌上。

16例患者病例都行外侧支持带松解切开,部分病例行内外侧支持带松解切开。在关节腔外侧戳孔置负压引流管1根,缝合皮下、皮肤,已松解的内、外侧支持带不作缝合,术后加压包扎。术后膝关节取术中得到的最大曲屈度少50°,置于支架上制动2～3d然后开始在CPM机上功能锻炼,并进行股四头肌被动训练。1周后进行主动伸、屈膝关节活动,并进行髌骨被动内外上下侧向推按,以防止支持带再次疤痕粘连。夜间保持伸膝位固定,白天进行主动和辅助主动锻炼。4周后开始考虑扶拐下地负重行走,并继续每天进行膝关节伸屈主被动训练。

2 结果

16例均获得随访,随访时间8～26个月,平均15个月。膝关节屈曲角度增加70～100°,平均98.5°,股四头肌肌力Ⅳ～Ⅴ级。1例发生关节腔液漏,屈膝只达到70°,另1例未能坚持锻炼,最终屈膝只达到60°其余病例屈膝达到90～100°,伸膝0°。所有病例无感染、骨折、切口不愈合或裂开、髌前皮肤坏死等并发症。

3 讨论

临床中我们发现,外伤性膝关节黏连僵直一般同时存在关节内和关节外的病理改变,常常相互作用,共同发病。要尽可能解除以上病理因素,同时又不能影响屈膝力量。在膝关节伸直位僵硬的治疗中,如果先作髌周支持带切开,在屈膝手法松解时会感到很轻松的就能达到需要屈曲的度数,如果未作髌周支持带切开屈膝松解就会感到很困难且有骨折的风险,即使是经验非常丰富的医生,也有发生术中骨折的病例。所以我们认为术中松解髌周支持带在膝关节伸直位僵硬的治疗中起着重要的作用,手术时应该先松解髌周支持带的挛缩,然后再屈膝手法松解,此时可以感觉到比较容易,一般都能在术中达到屈膝95～110°,而不会发生术中骨折。髌周支持带松解的另一个好处是:术后屈曲关节锻炼得容易很多,术中取得的曲屈度数也不会丢失很多。

[1]张春礼,李明全,曾智侠.严重膝关节粘连的关节镜下松解术[J].中华骨科杂志,2001,21(5):311～312.

[2]白晓东,姚建祥.膝关节僵硬的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,1999,6(5):379～380.

[3]桂鉴超,顾湘杰,王黎明,等.髌周支持带松解治疗膝关节伸直位僵直[J].中国矫形外科杂志,2004,19(12):800～802.