常建英 孙安东 于红磊

(61623部队医院血液净化中心 北京 100039)

血液透析是慢性肾衰竭(CRF)尿毒症患者维持生命的一种替代疗法,动静脉内瘘(AVF)透析患者的长期血管通路,也是血液透析患者的重要生命线。但是,动静脉内瘘血栓的形成是透析患者最常见的并发症。我院自2004年至2010年采用双针溶栓处理AVF血栓形成21例次,取得了比较好的溶栓效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年6月至今,21例次自体动静脉内瘘血栓形成患者进行双针溶栓,其中2例先后2次自体内瘘血栓形成。男性12例,女性7例,年龄22～67岁。均为慢性肾功衰竭进行规律性透析患者,动静内瘘使用时间3～72个月。患者发现内瘘血栓形成阻塞,在2～12h内就诊。血栓形成时间在3～12h。判断血栓形成阻塞内瘘:吻合动静脉瘘不能触觉到震颤,听诊无血管杂音,或血管B超无血流信号。

1.2 方法

准备2支20mL注射器,内装20万单位的尿激酶和相应量的生理盐水至15mL。其中1支连接透析穿刺针,并排出空气备用。用手触摸内瘘找出血栓形成的位置。在血栓静脉端用粗的透析穿刺针朝血栓方向进针,血栓的动脉端用普通注射针头的15mL注射器朝血栓方向进针。2支注射器分别缓慢泵推1～2mL。然后用止血带扎住静脉的近心端。减少药物回流。以增加尿激酶与血栓的作用时间。用手指轻轻按摩血栓两端头部,有利于尿激酶浸入栓体。5～10min松1次止血带2min。然后再次动静脉缓慢泵推尿激酶1～2mL。反复重复上述过程,直至摸到血管震颤及听到内瘘血管杂音。然后用5000IU肝素钠加入100mL生理盐水静滴,每分钟40滴。

1.3 疗效标准

有效:AVF手指触摸振感增强。听诊血管杂音增强。能正常透析血流量>200mL/min以上。无效:内瘘血管杂音不能听到或减弱,无法达到正常的血流量,不能完成正常透析。

2 结果

经上述溶栓处理后,20例次均能触及到自体内瘘的血流震颤并且听诊到吹风样血管杂音,日后并能完成正常的血液透析,透析血流量220～260mL/min。其中2例半年后再次内瘘血栓形成,用同样的方法溶栓成功。1例未能溶栓成功。溶栓有效率95%。溶栓后无一例胸闷,胸痛,呼吸困难等肺栓塞及其它部位的栓塞症状发生。溶栓后未见出血现象。

3 讨论

血栓形成的是由血管内皮细胞的损伤、血流状态的改变以及血液凝固性增高3个基本条件决定的［1］。维持性血液透析患者由于自身血管条件、血管内膜增生、吻合口物理性狭窄和疤痕形成、高凝状态、反复动静内瘘的穿刺、血管内膜的损伤、针孔的不当压迫、夜间睡眠穿刺肢长时间受压、血液动力学的改变、透析低血压等,很容易在动静脉瘘处血栓形成。因此动静内瘘血栓成为慢性肾功衰竭患者维持性血液透析常见并发症。自体AV内瘘血栓的治疗困难,无论经皮治疗或外科手术效果都不好。关于成功治疗自体AV内瘘血栓的报道极少［2]。其溶栓不能成功的主要原因是发现血栓形成的太久,错过最佳溶栓时机以及溶栓方法不合适等造成的。

与传统的单针静脉溶栓相比,双针溶栓法有较好的优点,溶栓速度快及成功率高;有效防止脱落团块血栓及微小血栓的进入血液循环系统而形成相关部位的栓塞。单针静脉溶栓或经皮局部静脉溶栓由于溶栓药物静脉回流,药物不能在血栓处形成较高的有效浓度。相反用双针溶栓法能够保持血栓处的有效高浓度,并且动静脉两端同时进行溶栓,因此加快了血栓的溶解速度。缩短了溶栓时间,减少栓体的变性。分析我院1例患者不能溶栓成功的主要原因,是夜间睡眠期间血栓形成,未能及时发现,血栓形成太久,错过了溶栓的最好时机。

体会和注意事项:(1)早发现、早诊断、早溶栓,这是溶栓成功的关键之一。因为随时间的延长会增加溶栓成功的难度。在AV吻合口处用听诊器听不到血流杂音时就可以判断血栓形成并阻塞AV,表浅的AVF可以用手指摸到较硬的血栓体,V端摸不到血管波动。如果不方便及时用多普勒B超检查血栓形成,那么通过上述方式基本可以判断并及早给予溶栓,以免耽误最佳溶栓时机。(2)A端推注尿激酶一定要缓慢,量要相对要少,以不引起局部血管疼痛为度。(3)进针位置:摸到血栓位置处,以针尖触到栓体为度。这样有利于尿激酶与栓体直接作用而产生较好溶栓效果。(4)防止血栓脱落和微小血栓进入血循环。注射尿激酶后用止血带扎住V端,保持合适的结扎时间,保持溶栓药物高浓度,充分溶解脱落血栓。(5)防止A端的针孔出血。由于A端压力相对较大,注射药物后用止血带结扎,以减小A端针孔处的压力。(6)全身肝素化,静脉滴注5000IU。防止血栓再次形成,同时起到溶解脱落的微小血栓作用。

[1]杨光华.病理学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2002:43.

[2]王海燕,王梅.译.美国NKF-K/DOQI工作组.慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M].北京:人民卫生出版社,2003:488～489.