王雪 王一

(九台市人民医院 吉林九台 130500)

主动脉夹层(AD)主动脉内血液渗入并分离主动脉壁中层形成的夹层血肿。在主动脉疾病中,其是最常见且具有灾难性后果的一种急症,每年发病率10～20/100万,如不治疗,发病后果初48h内,死亡率高达每小时1%[1],及时诊断、及时治疗,是改善患者预后的关键,但临床表现具有多样性、复杂性、易误诊。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例42例,男28例,女14例,年龄45～70岁,平均年龄61.5岁。DeBakey分型:Ⅰ型16例、Ⅱ型15例、Ⅲ型11例。

1.2 临床表现

1.2.1 病因 (1)36例有明确的高血压病史(占85.7%)1例马方(marfan)综合症；(2)4例伴高血脂、高血糖;(3)1例妊娠6个月。

1.2.2 症状、体征与夹层部位的关系:(1)前胸剧痛30例,累及升主动脉;(2)疼痛位于肩胛间区4例,累及降主动脉(DeBakeyⅠ型或Ⅲ型)；(3)腹痛5例其中伴恶心、呕血、便血2例,累及降主动脉；(4)脑卒中一时性脑缺血2例,累及主动脉弓的无名动脉；(5)腰痛伴血尿、一过性BUW、肌酐升高2例,累及降主动脉。

1.3 实验室检查

30例行胸片检查,疑诊为主动脉夹层18例(占60%)、30例行心脏超声检查,确诊19例(占63.3%)、5例行腹部超声检查,确诊2例(占40%)、32例行CT检查,确诊为主动脉夹层30例(占93.7%)、40例行MRI检查,确诊为主动脉夹层38例(占95%)。

1.4 误诊

延误诊断3例、误诊2例,患者胸痛不明显、脑梗、血压不高,首发症状为头晕、偏瘫、失明2例,误诊为脑梗,腹痛不剧烈伴便血1例误诊为消化道出血,腰痛伴尿血2例,误诊为泌尿系结石。

1.5 治疗

其治疗分内科治疗和外科治疗,内科治疗是:(1)高度怀疑的患者应减少搬动、卧床密监、测生命体征;(2)给予止痛药物如吗啡、杜冷丁;(3)血压升高者给予降压治疗,给予硝普钠或乌拉地尔静点,待病情稳定后口服降压药,多用倍他乐克、钙离子拮抗剂,其可减低心肌收缩率,防止加重主动脉夹层的分离并使血压收缩压控制在100～200mmHg,为外科手术和介入治疗做准备;(4)输血:有出血入心包、胸腔或主动脉破裂者,给予输血治疗,补充血容量。

2 结果

26例临床症状缓解、血压控制平稳、心率下降后出院。6例死亡(2例放弃治疗出院后6～24h内死亡,4例未及时治疗,发病后24～48h内死亡)。10例行外科手术及介入血管支架治疗。

3 讨论

主动脉夹层是一种临床不常见,但发病急剧、临床表现复杂多变、有相当比例的病例因漏诊、误诊而死亡,故及时诊断及治疗非常重要。

3.1 病因及病理

对于非创伤性主动脉夹层,易患因素是动脉中层退行性病变,因此破坏中层弹性或肌性成分完整性的任何疾病都会使主动脉易患夹层。其易患因素有高血压、马方综合征、主动脉缩窄、妊娠、手术动脉切口等。严重者发生夹层外膜破裂,使大量血液流向心包腔、纵隔、胸腔或腹膜后间隙,危机生命。

3.2 临床表现

主动脉夹层临床表现变异颇大,取决于夹层部位及程度:(1)疼痛、胸背等处的剧烈疼痛是急性主动脉夹层最常见的症状,发生率可高达96%,本组病例有37例(88%)发生剧烈疼痛,仅有5例(11.9%)未发生剧烈疼痛。主动脉夹层疼痛的另一特点是转移性,通常与夹层延伸的途径一致,然而这种转移性疼痛的病人只占17%左右。(2)休克与血压异常:患者面色苍白、大汗、脉搏快弱等休克征象,但血压升高或仅轻度下降者与肾缺血、主动脉不全阻塞等有关。(3)可发生主动脉瓣关闭不全,引起急性左心衰,本病在发病数小时即可出现周围动脉阻塞征象,表现为颈、肱、桡、股动脉博动减弱、消失、两侧强弱不等。血压两上臂明显差别(＞20mmHg)上下肢血压差距减小(＜10mmHg)或主动脉夹层部位可有血管杂音及震颤等[2]。(4)其他症状如脑卒中、尿潴留、截瘫、腹痛、恶心、呕吐、便血、腰痛、肾衰等。

3.3 诊断

当具有以下特征时,应怀疑本病:(1)突发剧烈疼痛,伴休克样症状而血压反而升高者;(2)疼痛部位随病程进展而转移;(3)新出现的主动脉关闭不全、脉搏缺失;(4)疼痛与其他症状出现的时间间隔短,多在24h之内,常规心电图检查可与排除急性心梗,但有1%～2%的主动脉夹层病人因冠状动脉受累而发生急性心梗死,超声心电图、CT、MRI和主动脉造影均能显示夹层血肿以利及早诊断。

3.4 辅助检查

其诊断主要辅助检查为:(1)X线胸片:DeBakeyⅠ、Ⅱ型可表现为纵隔影增宽,主动脉瘤样扩张,主动脉球外形不规则和边缘呈波浪状改变[3];(2)超声心动检查;(3)主动脉造影,诊断准确率＞95%,但对急性危重病人造影有较大风险;(4)CT和MRI可清楚显示被撕裂的内膜片和主动脉夹层真假二腔,诊断率＞90%。

[1]黄元铸,胡大一.急性心脏病学[M].南京:江苏科技出版社,2003,9:144.

[2]王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:350.

[3]Fann JI,Sarris GE,Mitche ll RS,et al.Treatment of patients with aortic dissection presenting presenting with periphe ralvascular complication[J].Ann Surg,1990,212:705.