吴 觅，王永光

（南京军区南京总医院麻醉科，江苏 南京 210002）

心脏外科手术的体外循环结束后，必须应用鱼精蛋白中和肝素的抗凝血作用[1]。但鱼精蛋白为异体蛋白，常有过敏反应和毒性反应发生，常见不良反应为低血压、心率变化，严重者可能导致死亡。因此，如何减少或避免此类严重不良反应的发生应引起重视。笔者就本院2例使用鱼精蛋白致死患者的临床资料进行了分析，以探讨减少其不良反应致死率的有效措施。

1 临床资料

患者一，女，61岁，45 kg。因风湿性心脏病于2006年10月在全身麻醉、体外循环下行双瓣置换术、三尖瓣成形术，术中给予肝素135 mg（3 mg/kg），手术结束时静脉给予鱼精蛋白注射液（上海第一生化药业有限公司，批号为060301）270 mg（鱼精蛋白∶肝素=2∶1），加入静脉泵中以9 mg/min的速度泵入，当给药约10 min时，患者突然出现血压下降、室颤，立即给予肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等药物及心脏按压、电除颤、紧急插管进行抢救，患者心率好转但血压仍无好转。给予重新置管，建立体外循环，床旁行主动脉内球囊反搏术（IABP），心率 80次 /min，血压 55～90/40～60 mm Hg。虽经积极抢救治疗，由于患者血压及心率反复下降，最终因低心排综合征于术后第3天死亡。

患者二，男，72岁，50 kg。因冠心病于2006年6月在全身麻醉、体外循环下行冠脉搭桥术，术中给予肝素150 mg（3 mg/kg），手术结束拟停止体外循环时，血压偏低，于是增加血管活性药，并行IABP。血压稳定后停止体外循环，静脉给予鱼精蛋白注射液（上海第一生化药业有限公司，批号为060301）250 mg（鱼精蛋白∶肝素=1.7∶1），加入静脉泵中以8 mg/min的速度泵入。中和完毕，拟拔除主动脉插管时血压突然下降、心率减慢，经抢救生命体征稳定，但术后出现急性肾功能不全，经血液净化等治疗，最后因多脏器衰竭抢救无效，于术后第3天死亡。

以上2例患者鱼精蛋白∶肝素分别为2∶1和1.7∶1，并未超过经典方法的比例（2.2∶1）；注射速度虽然超过说明书规定，但由于微量泵输注法给药速度均衡，可以提高速度，8～9 mg/min即0.16～0.2 mg/（kg·min）的速度也是合理的。因此这两例可以确诊为鱼精蛋白过敏。

2 讨论

鱼精蛋白的用量：按国内外计算鱼精蛋白剂量的经典方法[2]，鱼精蛋白∶肝素为1.5 mg∶100 U（肝素100 U约等于0.67 mg），即2.2∶1。刘文等[3]认为使用分次小剂量（转流停止时用量为1 mg∶0.8 mg，术后根据术野渗血或术后引流量酌情追加用量0.5 mg/kg）注射鱼精蛋白中和肝素，可以起到止血并明显减少术后渗出的作用。虽然鱼精蛋白剂量偏大会增加毒性反应，但有临床资料表明，降低剂量也不能避免毒副反应发生，尤其是严重肺血管收缩型患者，注射小剂量鱼精蛋白（小于10 mg）就会有不良反应发生。

鱼精蛋白的滴注速度：一般应以5 mg/min的速度静脉滴注，在10 min内的注入量以不超过50 mg为度，也有人认为速度应不大于0.5 mg/（kg·min）[4]。较理想的是用微量泵输注法，因注入速度均匀，以便肝素与鱼精蛋白充分结合，可减少不良反应。李继周等[5]以（0.17 ±0.03）mg/（kg·min）的速度用微量泵输注鱼精蛋白，与静脉滴注方法比较不良反应明显减少。

肝素/鱼精蛋白水平评估：一般采用激活凝血时间（ACT）方法评估，鱼精蛋白注入10 min后测定ACT值，以不超过生理值30 s为度[6]。但值得注意的是，在鱼精蛋白中和肝素后常常达不到止血效果，此时往往并不是因为肝素未被完全中和，而是因为体外循环后凝血功能受到了损害。如果一味追加鱼精蛋白用量，不但收不到显著效果，反而会进一步损害凝血功能[7]。另外，因ACT与血浆中的肝素浓度之间的相关性很低，单纯依靠ACT值会造成药物用量不准确。较可靠的方法是使用鱼精蛋白滴定法，可准确计算鱼精蛋白剂量。

其他问题：关于是否事先给予葡萄糖酸钙、糖皮质激素和抗组胺药，目前尚存在不同意见[8]。给予鱼精蛋白前，应调控血压、中心静脉压、心率、心肌收缩力和血气生化指标均在满意范围内。将传统的静脉途径给药改成主动脉给药，可避免鱼精蛋白对心肌的直接抑制作用，并绕开肺循环而减少Ⅲ型反应[9]。若发生不良反应，则应立即停止使用鱼精蛋白；补充血容量，保护重要器官的灌注；给予血管活性物质，早期使用是抢救成功的关键；重建体外循环，避免心脏过度膨胀[10]。

[1]陈 干，余翠莲，喻本桐，等.体外循环鱼精蛋白不能中和肝素的临床报告[J]. 中国体外循环杂志，2008，6（1）：21-22.

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[3]刘 文，马春华，何树松，等.体外循环后鱼精蛋白使用方法的临床探讨[J]. 四川医学，2005，26（4）：438-439.

[4]龙 村.体外循环手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：393.

[5]李继周，郝海宁，罗瑞，等.体外循环后微量泵输注鱼精蛋白临床观察[J]. 现代医药卫生，2005，21（2）：146-147.

[6]刘美春，曹建萍，余桂媛，等.不同病种心脏手术时肝素、鱼精蛋白的应用探讨[J]. 江西医药，2006，41（2）：118-120.

[7]方 强，石应康，王兰兰，等.低剂量鱼精蛋白拮抗围体外循环期血浆肝素浓度变化与凝血功能损害[J].实用医学杂志，2005，21（2）：133-135.

[8]赵乃康，覃兴龙，邱 雳.心内直视手术中鱼精蛋白严重毒性反应的防治[J]. 检验医学与临床，2007；4（11）：1 079-1 080.

[9]黄 洪，叶 宁.心内直视手术后鱼精蛋白与不同给药途径的观察[J].广西医学，2008，30（4）：524-526.

[10]凤旭东，景卫山，钟成跃，等.体外循环心内手术中鱼精蛋白毒性不良反应的处置[J]. 实用医药杂志，2007，24（2）：157-161.