王芬梅 卢 野 丁国英 王召霞 周 娟 王 巧 卢 浩 李德泽

1)山东胶南市开发区医院神经外科 胶南 266400 2)北京天坛医院神经外科 北京 100000

自2003-01～2010-01在我院就诊的重型颅脑创伤患者中应用甘露醇发生不良反应46例,现将不良反应及护理对策总结如下。

1 临床资料

1.1病例资料自2003-01～2010-01在我院就诊的重型颅脑创伤患者中应用甘露醇发生不良反应共46例,男28例,女18例,其中年龄最小4岁,最大 94岁;病人全部给予导尿处理。

1.2不良反应肾损害的16例,过敏反应8例,静脉血管损伤8例,局部织坏死4例,诱发心律失常4例,水电平衡及电解质紊乱4例,反跳现象2例。

2 护理对策

2.1肾损害甘露醇随着用药时间的延长及用药量的增加,在体内积蓄相应增多,致使肾小管变性及堵塞,将出现少尿、无尿、血尿、肾衰竭,其中以血尿为多见。本组16例肾损害中镜下血尿8例,肉眼血尿8例。通常认为,甘露醇日剂量应＜200 g,年老及肾功能欠佳者,日剂量应＜150 g为宜,肾衰竭者不得超过50 g。甘露醇所致的肾损害除与剂量相关外,尚与患者的年龄、基础疾病、肾功能状况及合并用药等因素有关。本组血尿最早发生于应用后第2天,此时甘露醇的累及用量仅400 g,应用最长为20 d,甘露醇的累积用量为3 500 g。应用时间及用药总量间差别较大,表明个体差异的肾损害中占重要因素。如伴有脑血管疾病的颅脑创伤患者在使用甘露醇时,由于高血压及全身动脉硬化的病理基础,本身已潜在的肾功能损害,更易导致肾衰竭。故在使用甘露醇时应严格记录液体的出入,药物注入后,准确记录尿量,并注意观察尿液的颜色,检测肾功能。甘露醇静滴后一般10 min开始发挥作用,2～3 h作用达高峰,作用持续6 h。应用甘露醇4 h后尿量平均100 mL/h以上。如果尿量＜60 mL,说明降颅压效果不佳或病人有严重脱水。如应用甘露醇2～4 h后无尿排除,应考虑尿潴留或肾衰竭,及时通知值班大夫,早期处理。一旦发生明显肾功能损害,应该用甘油果糖及呋塞米。

2.2过敏反应甘露醇本身无抗原性,但可以与体内蛋白质结合成抗原性物质,从而使人体产生抗体,抗原抗体结合后致过敏反应,表现为皮疹、荨麻疹、过敏性休克等。甘露醇所致的过敏反应可能与患者体质有关,一般用药量不大即可产生过敏反应。本组1例在应用甘露醇时发生广泛性荨麻疹样风团疹,同时伴有呼吸急促、双手颤抖等现象;甘露醇亦可导致严重过敏性休克,如不及时抢救可危及生命。如本组1例患者在应用少量甘露醇后即出现呼吸困难、四肢厥冷、面色苍白、血压下降等症状;以上病例既往无药物过敏史,停止用药并经抗休克及抗过敏治疗后恢复。故用药过程中应加强监测,密切观察生命体征的变化,一旦发现应立即报告值班大夫并立即停止应用甘露醇。特别是初次应用甘露醇时,更应密切观察,同时做好抢救准备。

2.3静脉血管损伤甘露醇注射液为高渗溶液,快速静滴时局部浓度较高,可造成血管壁细胞脱水、变性,从而影响细胞功能,导致血管变硬,甚至出现局部皮肤红、肿、痛等静脉炎症状;股静脉穿刺宜选择粗大、直且有弹性的血管,由远心端向近心端选择穿刺,穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。提高一次性穿刺率,减少对血管的损伤。另外甘露醇的高渗性可使局部静脉出现疼痛;其放置时间过久或输注时温度较低,均会有纤细结晶析出,大量颗粒在短时间内进入静脉,引起血栓,造成局部堵塞和供血不足,组织缺氧产生静脉炎。故静脉滴注甘露醇注射液时应加温,一般以25～35℃为宜,可以预防静脉炎和输液反应的发生。但温度过高,会引起血管内血液蛋白质变性,血细胞死亡。一旦出现注射时静脉疼痛、发红等静脉炎症状,及时采用75%酒精或50%硫酸镁热敷。

2.4甘露醇外渗后组织变性坏死甘露醇是高渗性脱水药物,一旦渗入皮下组织可引起剧痛、水肿,甚至坏死。故应用过程中应避免药物外渗,一旦发现穿刺部位有外渗现象,应及时更换穿刺部位;渗液处行硫酸镁热敷,必要时可行普鲁卡因局部封闭注射,以降低局部血管的脆性,从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应,缓解血管痉挛,改善缺血缺氧状态,有利于渗出物的吸收,减轻局部损伤。如果处理不及时,超过24 h多不能恢复。对已发生局部组织缺血,严禁使用热敷,因热敷可使局部阻止温度升高,代谢加快,氧耗增加,加重组织坏死。为减少外渗一般选择较易固定且粗直的血管进行穿刺。作为护理工作人员应加强工作责任心,定时巡视,密切观察。

2.5心律失常、酸碱平衡及电解质紊乱甘露醇经快速滴注后,短期内可使血容量增加,心脏负荷加重易诱发心衰。体液失衡是由于甘露醇经肾小球过滤,几乎不被肾小管重吸收,导致水和电介质经肾脏排出体外,引起水、电解质紊乱。以低钾、低钠常见;严重低钾可诱发心律失常。对年龄较大或有心脏病史的患者引进行中心静脉压检测,及时了解血容量变化,减轻心脏负荷。

2.6反跳现象使用甘露醇降低颅内压还存在长期使用有效性和反跳现象。由于受损脑组织血脑屏障破坏,长时间使用甘露醇可以使其在受损脑组织中聚集,水肿脑组织的组织间液和脑脊液渗透压升高,反而加重脑水肿,而当停用甘露醇后,水肿脑组织的组织间液和脑脊液渗透压下降缓慢,短时间仍高于血浆渗透压,因此出现颅内压反跳现象。使用小剂量甘露醇同样可以减轻反跳现象。

3 讨论

甘露醇在应用过程要求快速给药,但若给药速度过快,短时间内可使血容量剧增,引起一过性血压增高;而速度过慢,血浆浓度低,不能迅速提高血浆渗透压,不能有效减轻脑水肿,降低颅内压,故应用过程中应掌握给药速度。甘露醇的传统使用剂量为每次0.5～1 g/kg,成人每次静滴20%甘露醇250 mL。随着人们对其肾损害的认识,越来越多的研究探讨小剂量甘露醇(0.25～0.5 g/kg)的有效性和安全性。目前研究显示,在治疗颅脑损伤的患者时,小剂量甘露醇与常规剂量在减轻脑肿胀、降低颅内压方面效果相近,如果每天的总量不变,那么使用小剂量甘露醇可以使颅内压维持在正常范围或轻度增高水平的时间更长,而小剂量甘露醇使肾功能损害的发生大大减少。使用小剂量甘露醇,血中甘露醇浓度＜1000 mL/dL,则可以增加肾血流量,而持续使用大剂量甘露醇,当血中甘露醇堆积浓度超过1000 mL/dL时,则可能导致肾血管收缩,肾血流量下降,容易导致肾功能损害的发生。

通过以上分析和总结,临床应用甘露醇所致的不良反应应引起医护人员的足够重视。在临床用药过程中,应正确合理,以达到最佳的治疗效果,并通过加强护理使甘露醇不良反应降至最低,确保患者用药安全。

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