朱红梅

广西壮医医院,南宁 530001

甲亢性心脏病(hyperthy roidism heart disease,HHD)是指过量的甲状腺激素(TH)对心脏的直接毒性作用或通过儿茶酚胺的间接影响而引起心律失常、心脏扩大以及心力衰竭。HHD的主要类型有心律失常型、心力衰竭型、心肌病型。HHD的特点是多见于甲亢未得到恰当治疗、病情较重、病程较长及年龄较大的患者,甲亢完全控制后,大部分患者心脏功能可完全恢复正常。近年来,随着分子生物学、药物筛选、外科研究的进展,对HHD发病率、发病因素、诊断标准、高危因素以及防治措施等方面进行了广泛深入研究。现将有关资料综述如下。

1 HHD的发病率及发病因素

HHD的发病是超生理量的甲状腺激素作用于心脏,使心肌代谢加速,心肌缺氧和营养物质缺乏,心肌变性肥大,房室传导时间缩短和心房细胞不应期缩短,冠状动脉痉挛和血流动力学改变等多种因素共同作用的结果。有上述心脏异常表现的甲亢患者,可诊断为HHD。一般认为,心律失常、心脏扩大、心力衰竭为其必备症状和体征,但须除外其他原因的心脏病。HHD在甲亢患者中的发病率大概为10%～20%,主要表现为心律失常、心力衰竭和心脏扩大等临床表现,多发生于甲亢病程长而未得到很好治疗的病情较重的患者,尤以老年人多见。

2 HHD的病因病机

2.1 HHD诊断学研究

根据美国纽约心脏病协会提出的HHD诊断标准:①房性心律失常(房性心动过速、心房扑动或心房颤动)、心脏增大或心室衰竭;②伴甲亢的临床体征和生化证据;③特殊治疗后以上所见消失。目前,临床上对HHD的诊断,首先是根据症状、体征及实验室检查,确诊为甲亢。其次根据下述判断,心脏有以下1项或1项以上异常[1]:①心律失常:阵发性或持续性房颤、阵发性室上性心动过速、频发室性期前收缩、房室或束支传导阻滞、窦房阻滞;②心脏扩大(一侧或双侧);③心力衰竭(右心或全心);④心绞痛或心肌梗死;⑤二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音。甲亢控制后上述心脏异常消失或明显好转。不典型甲亢患者,可能仅有心血管疾病方面的表现,尤其是老年患者,临床表现多不典型。因此,凡遇到以下情况应考虑HHD的可能,并行相关检查,以减少漏诊、误诊:①原因不明的阵发性或持续性房颤,心室率快而不易被洋地黄药物控制;②原因不明的右心衰竭,或有循环时间不延长的心力衰竭,但没有贫血、发热等;③无法解释的心动过速;④血压波动而脉压差增大者;⑤患有器质性心脏病患者发生心力衰竭,常规治疗疗效欠佳者。

2.2 HHD的发病机制

2.2.1 TH对心血管系统的影响 心脏是甲状腺激素(T3、T4)作用的主要靶器官,T3所引起的心脏结构和(或)功能改变可以是T3直接或间接作用的结果,T3可以显著增加心肌肌浆网上钙泵的表达,胞质内游离钙浓度迅速下降,细肌丝肌钙蛋白C无法获得钙,是心肌舒张时间缩短的决定因素[2]。Saw in等[3]证实TH过多时促进蛋白质合成,增加心肌中Na+-K+-ATP酶活性,增加肌浆中Ca2+-ATP酶活性,增加肌球蛋白ATP酶活性,从而增强心肌收缩力和心搏量。同时还可兴奋心肌腺苷环化酶活性,增加受体数目和心房的应激性,提高儿茶酚胺敏感性。TH还可以引起血管内皮功能异常。Modzelew ska等[4]发现甲亢患者血管细胞黏附分子(VCAM-1)显著增高,并且和TH水平呈正相关。过量的TH还可诱发肥厚心肌中的Ca2+浓度比正常增加,使心肌细胞内钙超载导致心肌细胞损伤有关。

2.2.2 自主神经调节功能紊乱 有报道在甲亢动物模型的心脏和肾脏细胞膜上,β-肾上腺素结合位点数目与甲状腺功能正常者相比明显增多。同时发现用β-肾上腺受体阻滞剂长期治疗,可以减轻由T4引起的心率增快和心肌肥厚。目前认为,甲亢状态下明显的高肾上腺素心血管系统的临床表现不完全是由于肾上腺素单独的作用,而是由甲状腺激素和儿茶酚胺共同作用于心脏和外周循环的结果,因为二者的化学结构有相似之处[5]。

2.2.3 血流动力学异常 甲亢可引起典型的血流动力学变化,是甲状腺激素直接作用于心脏和血管的结果,表现为心率增快、血容量增加、左室每搏输出量增多、射血分数和心输出量增加[6]。有研究表明,HHD患者治疗后肺动脉压(PAP)、肺循环阻力(PVR)、右心室压力(RVP)、右心房压(RAP)、中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)、心脏指数(Cl)和每搏指数(SVI)均能恢复到正常水平,恢复期组和临床治愈组血清甲状腺激素各项指标(TT3、TT4、FT3、FT4)较治疗前有明显降低,而FT3、FT4可作为反映甲亢心肺循环血流动力学改变的间接指标[7]。

2.2.4 内分泌紊乱 甲状腺功能的紊乱可诱导肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性的改变,甲亢患者常伴有RAAS活性增加。有研究表明,醛固酮拮抗剂螺内酯治疗心力衰竭的疗效不仅得益于其减轻水钠潴留、改善心肌纤维化和防止心室重构,而且还与其改善血管内皮功能、增加内皮一氧化氮合成有关[8]。甲亢RASS系统激活参与心肌病理改变,促进心力衰竭形成。

3 HHD治疗的研究

3.1 抗甲状腺药物治疗

HHD的治疗关键是有效地控制甲亢。HHD一旦确诊,应及早、有效地给予抗甲状腺药物治疗,必要时行甲状腺次全切除术或131I治疗。HHD早期患者的心脏病变是可以完全逆转的。在积极控制甲亢的同时,应给予强心、利尿、扩血管及抗心律失常等治疗。治疗HHD的首选方法是就是药物治疗,陈健等[9]用131I治疗HHD患者49例,全部患者的治愈率81.6%,有效率达100.0%。HHD伴心力衰竭时,心得安对心力衰竭的纠正及甲亢症状的控制是有利的,射血分数＞50%时使用心得安是安全的[10]。其他药物辅助常规药物治疗HHD也是一种安全有效的新方法。白春锦[11]用左旋卡尼汀辅助常规药物治疗HHD,并可在短时间内明显的改善HHD患者心悸气短的症状,对心绞痛心律失常,心力衰竭有明显的缓解作用,且无不良反应出现。对心脏方面的调整,房颤一般常规给予心得安、心律平,对Ⅱ度以上心力衰竭患者给予洋地黄类药物治疗,并加用营养心肌方面的药物,用药后房颤和心力衰竭患者心脏方面症状均能减轻,但心律失常不能完全控制。

3.2 中医药治疗

HHD的治疗关键是有效地控制甲亢。甲状腺功能亢进症(甲亢)属中医“瘿病”范畴,是以甲状腺肿大、基础代谢率增加和自主神经系统失常为特征的一种常见内分泌疾病。20～50岁中青年女性多见。甲亢发病,一般认为是先天禀赋不足、后天调养失度和外邪侵袭所致。甲亢的治疗,一般主张早期宜疏肝理气、化痰散结、滋阴泻火,恢复期宜益气温阳化瘀。根据临床表现,HHD可分为气盛型、血盛型、热盛型和寒盛型4种类型,应对症施治。呼春[12]采用蒙医药治疗HHD十余例,均获得满意的疗效,处方中主要为丁香、降香、肉豆寇、沉香、木香、阿魏、大蒜、广枣、檀香、红花等药,均有平气血不和、调胃火、开胃、调节三根功效,活血滋养正精,温补心胃功能。诸药配伍,有温阳益气,活血行气,安神的良效。步长稳心颗粒是一种纯中药制剂,根据临床上的验方制成,其组方配伍合理、用药精炼,主要由党参、黄精、三七、琥珀、甘松等五味药组成,其中党参为君,黄精为臣,三七、琥珀为佐,甘松为使。胡方林等[13]采用步长稳心颗粒治疗66例甲亢性心动过速患者,总有效率达91.18%,说明步长稳心颗粒对甲亢性心动过速有良好的治疗作用。甲亢方(含生地、白芍、夏枯草、知母、玄参、丹参、龙胆草等滋阴降火药)能有效地改善甲亢患者的能量代谢,并显著改善甲亢患者的神经兴奋症状。吴晓霞等[14]认为,甲亢的病机为本虚标实,阴虚为本,郁火、痰浊与瘀血为标,因而治疗上以益气养阴为主,配以疏肝理气、清热泻火、活血化瘀、化痰软坚散结之品。基本方:黄芩、夏枯草、生地、丹皮、赤芍、白芍、五味子、白芥子、茯苓、天冬、麦冬、丹参、生牡蛎、生甘草。加减:胸闷不畅者,加香附、郁金;脉数、心悸者,加茯神;多汗者,加糯稻根、浮小麦;手指颤抖者,加钩藤、珍珠母、龙骨;能食善饥者,加生石膏、知母;消瘦、便溏者,加白扁豆、地锦;眼球突出者,加石决明、决明子;睡眠欠佳者,加夜交藤;突眼严重者,可配合外用药物(桃仁、蒲公英)熏洗,1次/d。用之临床每获满意效果。王洪泉等[15]治疗甲亢的基本方为益气消瘿汤。治疗HHD是在积极控制甲亢的同时,应给予强心、利尿、扩血管及抗心律失常等治疗。

3.3 手术治疗

HHD治疗的根本在于彻底治愈甲亢,甲亢治愈,心脏病变亦不治而愈。在甲状腺功能恢复正常、心功能基本恢复情况下也可采用甲状腺次全切除术以达根本解除甲亢和治愈甲亢心的目的。刘庆文等[16]采用手术治疗甲亢合并HHD患者100例,治愈率达99%,仅复发1例。潘林奇等[17]以甲状腺次全切除术治疗HHD患者36例,未见心血管系统病变明显加重,无手术死亡,无一例发生甲状腺危象,治愈率达94%。林森等[18]对25例患者通过手术治疗,患者全部治愈,术后甲亢无复发,心功能比术前明显好转。

4 HHD的预防的研究

4.1 一级预防

有效地控制甲亢可明显减少HHD的发生。常见的甲亢诱发因素:①感染,各种细菌和病毒感染,如感冒、扁桃体炎、肺炎等;②精神刺激,如精神紧张、精神创伤、忧虑、惊恐等;③放射损伤;④外伤,如创伤、车祸;⑤过度疲劳、劳累等;⑥怀孕期可能诱发或加重甲亢;⑦碘摄人过多,如大量吃海带、紫菜等海产品,口服乙胺碘峡酮等含碘药物。

4.2 二级预防

早期发现、及时有效治疗甲亢是预防HHD的关键。老年人是HHD的高危人群,诊断患病老人,定期(6～12个月)体检十分重要,尤其对高危老人,甲状腺功能测定、甲状腺彩超应作为常规体检项目,以便早发现早治疗。

4.3 三级预防

对于诊断明确的老人,应避免进食含碘量高的食物,如海带、胺碘酮等,内科治疗无效者,可选择甲状腺次全切除术或放射性碘治疗。正规系统治疗的同时应作好耐心的解释、安慰工作,防止患者情绪波动及外来的精神刺激,发病期间,要注意休息,早期应适当卧床,饮食以清淡、营养丰富且易于消化为宜,注意补充足够热量及营养,如糖、蛋白质及维生素B族等,以补充疾病对机体的消耗。

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