杨秀华，孟涛

（中国医科大学 附属第一医院产科，沈阳 110001）

自发性脊髓硬膜外出血（spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH）临床上少见，妊娠妇女同时合并SSEH更为罕见，及时诊断和积极治疗对预后至关重要。我院收治剖宫产术后SSEH患者1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，25岁。2010年2月27日于孕40+2周入丹东市东兴医院产检，B超示胎盘老化，入院待产。2010年3月1日行子宫下段剖宫产，于15：30剖娩一男活婴，体质量4 300 g。手术及麻醉过程顺利，麻醉穿刺节段为L2~L3。16：00安返病房，20：30医生查房2次，按压宫底后患者突然出现背部疼痛、双下肢麻木，感觉及运动障碍由下肢向胸部逐渐减退，大小便失禁。患者既往健康，孕1产0，孕期产检正常，否认妊娠期高血压及妊娠期糖尿病等病史，无家族史。患者于3月3日转入我院神经外科病房进一步诊治，以“剖宫产术后5 h渐发下半身瘫痪2 d”为主诉入院。

入院后查体：体温36.8℃，心率96次/min，呼吸频率18次/min，血压110/80 mmHg，神清语明，问答准确，呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，光反应灵敏，面部无瘫，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力0级，T4水平以下浅感觉、运动消失，重压稍有感觉，双巴氏征阳性，心、肺、腹无异常，膝反射正常，双Babinski阴性，宫底脐下3指，切口敷料清洁，阴道少许暗红色血性分泌物。

2 结果

胸椎MRI平扫及增强结果为C7~T2椎管内脊髓右后侧及T3~T8髓外异常信号，倾向血管畸形伴硬膜下血肿。脊髓动脉血管造影（64排）示T1~T2水平椎管内密度增高。入院诊断：剖宫产术后SSEH。麻醉科会诊考虑患者高位截瘫与椎管内阻滞无关，原因是相关内出血节段与穿刺节段不一，追问病史得知患者术后麻醉平面消失后运动感觉曾恢复。经科内讨论，考虑高位截瘫为脊髓受硬膜外血肿压迫所致，应手术治疗。于3月8日在全麻下行后正中入路脊髓硬膜外血肿清除术，术中取C7~T3后正中切口，骨膜下分离，去除C7~T3棘突椎板，清除硬膜外脂肪，见红棕色陈旧出血约20 ml，清除血肿，见椎旁静脉丛扩张，电凝止血。术后给予止血、脱水、抗炎等对症治疗，术后11 d出院。出院时T4水平以下感觉略恢复，运动功能未恢复，无法自主大小便，双下肢肌力0级，双下肢病理征未引出。

3 讨论

SSEH临床少见，它是指原因不明的硬脊膜外出血。目前世界范围内共报道400余例，其中合并妊娠者11例［1］。其发病率男性多于女性，男女比例约为2∶1［2］。其病因可能为硬脊膜外血管畸形、血液病、抗凝治疗后、高血压等，但多数无明确病因。SSEH多见于胸段背侧，这主要与胸段长及解剖结构特殊有关［3］，本病例发病节段为C7~T3，与文献报道一致。该病多急性起病，进展迅速，首发症状为出血椎体节段的脊背部疼痛，并产生相应区域神经根放射痛，继而迅速出现病变节段平面以下的运动、感觉障碍，最后出现尿潴留。据Cooper［4］报道，硬脊膜外静脉丛位于疏松网状脂肪内，这些血管没有静脉瓣，由于胸、腹压增高，致血流向相反方向流动，使硬脊膜外静脉压增高，加上某种诱因，如活动、咳嗽、翻身、弯腰等，使静脉压急剧增加，若静脉壁发育异常可导致静脉壁破裂出血，形成血肿，故SSEH多为静脉性出血，并在一些不被觉察的轻微诱因下发生。

妊娠合并SSEH更为罕见，国外报道有孕中晚期发病者［5，6］，也有自然产 2周后发病者［7］，未见剖宫产术后发病的报道。国外报道孕中期发病者［5］可先行血肿清除术，再保胎延长孕周至孕足月分娩；孕晚期发病者［6］，如胎儿成熟，可在剖宫产同时行血肿清除术，如积极手术处理，预后良好。已知抗凝治疗是非孕期SSEH发生的高危因素［8］，国外另有1例孕期应用低分子肝素治疗后发生SSEH的报道［9］，但由于病例数量少，对于孕期抗凝治疗与SSEH发生是否有关尚无定论。妊娠期间出现的血流动力学改变、血管壁结构的变化以及胸腹压升高均为诱发因素，可以引起血管破裂出血。本文患者在剖宫产术后按压宫底时出现症状，可能是产后宫缩加上按压宫底引起腹压进一步增加，压力传导使椎管内异常血管破裂、出血增多，产生脊髓压迫症状。但产后按压宫底促进子宫收缩是产科医生常用的查体方式，而产后合并SSEH十分罕见，考虑按压宫底致腹压增高可能是SSEH发生的诱因，而不是其主要原因。脊椎磁共振可以显示脊柱和脊髓全段位有关出血部位、范围以及脊髓受压程度的图像信息，还有助于了解出血时间，且具有快速、无创伤的特点，是有诊断价值的检查方法。脊髓造影也可酌情选用，但可能出现假阴性结果，值得注意。本病唯一有效的治疗手段是立即行椎管探查、减压，血肿清除术，若不及时减压，脊髓供血动脉受压至血栓形成后，脊髓缺血软化，则预后极差。神经功能恢复取决于术前神经损伤的程度以及发病至手术间隔的时间，多数学者认为48 h以内手术预后较理想。本文患者发病后7 d手术，脊髓受压已过急性期，术后未能恢复完全。

因此，如果妊娠妇女在孕期或产褥期突然出现脊背部疼痛，并伴随特定平面以下的运动、感觉障碍，应及时行脊椎磁共振检查，如考虑为SSEH，应尽早手术清除血肿。为了提高疗效，必须加强对本病的认识，早期确诊和及时治疗。

［1］Liu Z，Jiao Q，Xu J，et al.Spontaneous spinal epidural hematoma：analysisof 23 cases［J］.Surg Neurol，69（3）：253-260.

［2］钱列，贾连顺.脊髓硬膜外血肿的诊断与治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12（1）：65-66.

［3］Kato S，Seki H，Koshu K.Acute cervical spinal epidural hematoma withspontaneousresolution-casereport［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），1994，34（1）：23-26.

［4］Cooper DW.Spontaneousspinal epiduralhematoma.Casereport［J］.J Neurosurg，1967，26（3）：343-345.

［5］Consolo D，Vadala AA，Rollin P，et al.Spontaneous spinal epidural haematomaduringpregnancy［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2007，26（5）：455-458.

［6］Jea A，Moza K，Levi AD，et al.Spontaneousspinal epidural hematoma duringpregnancy：casereport and literaturereview［J］.Neurosurgery，2005，56（5）：E1156.

［7］BoseS，AliZ，Rath GP，etal.Spontaneousspinalepidural haematoma：a rarecauseof quadriplegiainthepost-partumperiod［J］.Br JAnaesth，2007，99（6）：855-857.

［8］Heppner PA，Monteith SJ，Law AJ.Spontaneousspinal hematomasand low-molecular-weight heparin.Report of four cases and review of the literature［J］.JNeurosurg Spine，2004，1（2）：232-236.

［9］ForsnesE，OcchinoA，AcostaR.Spontaneousspinalepiduralhematoma in pregnancy associated with usinglow molecular weight heparin［J］.Obstet Gynecol，2009，113（2）：532-533.