赵常坤, 刘 群

脑叶出血又称皮质下出血,是指发生在脑叶皮质下白质的出血。文献报道脑叶出血发病率占自发性脑出血的 20%左右[1],是脑出血的好发部位之一。脑叶出血在病因、临床特点、治疗上均有其特殊性,目前随着影像水平的提高,对脑叶出血有了较新的认识,但尚缺乏大宗病例的报道。现回顾性分析 3年来经住院治疗的248例脑叶出血的临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男性 163例(65.7%),女性 85例(34.3%),男女比例 1.9∶1。年龄 7～98岁,平均 55岁,40岁以下共 40例(16.1%),40岁以上共 208例(83.9%)。既往高血压 125例(50.4%),脑出血 27例(10.9%),应用溶栓药物 4例,绒毛膜上皮细胞癌 1例,乳腺癌 1例。

1.2 症状体征 均为突然或急性起病,发病时血压升高 165例(66.5%)。按症状体征出现频率依次为头痛 162例(55.3%)、呕吐 134例(54%)、肢体瘫痪 121例(48.8%)、病理反射 119例(48%)、脑膜刺激征 92例(37.1%)、失语 67例(27%),其中感觉性失语 29例,运动性失语 24例,混合性失语 14例;昏迷 66例(26.6%),其中浅昏迷 40例,中深度昏迷 26例;面舌瘫 59例(23.8%);瞳孔不等大 34例(13.7%);感觉障碍 31例 (12.5%);共同偏视 29例(11.7%);抽搐 26例(11.5%);偏盲 24例 (9.7%);精神症状 16例 (6.5%);尿失禁 14例(5.6%)。

1.3 辅助检查

1.3.1 头部 CT扫描 248例均在发病后 1h～11d经头部 CT扫描确诊。出血部位:左侧 107例、右侧 134例、双侧 7例;单叶出血 147例,其中颞叶 80例(32.3%)、顶叶 27例(10.9%)、额叶 26例(10.5%)、枕叶 14例(5.6);跨叶出血92例,其中颞顶叶 36例、顶枕叶 26例、额顶叶 12例、颞顶枕叶 10例、颞枕叶 6例、额颞顶叶 2例;多灶出血 9例。出血量:本组为 4～120ml,平均血肿量 32.9ml,按出血量划分为小量出血(＜20ml)98例、中等量出血(20～40ml)84例、大量出血(＞40ml)66例。

1.3.2 MRI、MRA、CTA、DSA检查 共检出 9例为AVM,4例动脉瘤,2例脑肿瘤出血。

1.3.3 手术及病理 共发现动脉瘤 1例,AVM2例,隐匿性脑血管畸形 1例,星形胶质细胞瘤 1例,黑色素瘤 1例。

1.3.4 血液及骨髓涂片检查 特发性血小板减少性紫癜慢性型 1例,急性粒细胞性白血病 1例。

1.4 治疗及预后 本组 248例患者内科保守治疗 210例,外科手术治疗 38例,总基本治愈 139例(治愈率56.1%),显著进步 55例,进步 7例(总有效率 81.1%),无变化 22例,死亡 25例(死亡率 10.1%)。其中出血量 ＜40ml的小量及中等量出血,无意识障碍的患者 182例均经内科保守治疗,基本治愈 125例,显著进步 52例,进步 3例,2例死亡;对出血量 ＞40ml的大量出血、以昏迷为主征的 66例患者,给予内科保守治疗 28例,4例进步,8例无变化,16例死亡;外科血肿清除术 38例,14例基本治愈,3例显著进步,14例无变化,7例死亡。

2 讨 论

脑叶出血因出血部位和出血量不同,症状体征多种多样,程度也轻重不一。过去的文献报告缺乏大样本病例观察,使临床医生对脑叶出血的临床规律认识不清。根据本组248例脑叶出血症状体征的出现频率及不同组合,结合出血部位、出血量、治疗方法及预后等方面综合分析总结,将脑叶出血分为Ⅰ ～Ⅳ型,使脑叶出血的临床规律清晰化,有助于定位诊断,并提出内外科治疗指征便于选择治疗方法以及提示预后。临床较为实用,这是以往的研究所没有的,现将Ⅰ～Ⅳ型分述如下。

Ⅰ型:以头痛、呕吐、脑膜刺激征为主征。突出表现为头痛,突然或急性起病,呈持续性,头痛以出血部位为主,多数伴有呕吐,体征仅见脑膜刺激征。不合并脑叶症状、偏侧体征、意识障碍。本型共 39例,占 15.7%。出血部位在颞叶、颞顶叶、颞枕叶共 20例;额叶、额顶叶 13例;以颞叶、额叶受累为主。出血量 20ml以下小量出血 30例;20～40ml中等量出血 9例,绝大多数为小量出血。

Ⅱ型:以脑叶症状如失语、偏盲、精神症状、抽搐等为主征。可伴有头痛或呕吐。不伴偏侧体征及意识障碍。本组Ⅱ型患者共 62例,占 25%。出血部位在颞叶、颞顶叶 26例;枕叶、顶枕叶、颞顶枕叶 21例;以颞叶、枕叶受累为主。本型失语共 32例,其中感觉性失语 20例,发生于左颞叶,运动性失语 7例,混合性失语 5例,发生于颞叶、颞顶叶、额顶叶;偏盲 19例,发生于枕叶、顶枕叶、颞顶枕叶;抽搐 6例,以额叶、顶叶居多;精神症状 12例,多发生于颞叶、额叶。脑叶症状多为单发,本组最突出表现为失语或偏盲。少数 2个症状合并出现,如失语合并精神症状或偏盲。临床上发现本型高度提示脑叶出血,具有定位意义。出血量在 20ml以下小量出血者 42例;20～40ml中等量出血者 20例,小量出血者占2/3。

Ⅲ型:以偏侧体征为主征。本型均有瘫痪,约半数伴有面舌瘫、偏身感觉障碍、共同偏视等。可单独以瘫痪起病,或伴有头痛、呕吐,少数有失语,不伴意识障碍。本型共 81例,占 32.7%。出血部位在顶叶、顶枕叶、额顶叶、颞顶叶 59例;颞叶、额叶 20例;枕叶 2例;以顶叶受累为主,其次为颞叶、额叶,枕叶最少。出血量在 20ml以下小量出血 26例,20～40ml中等量出血 55例,以中等量出血占大多数,出血量明显大于Ⅰ型、Ⅱ型,可见瘫痪的发生与顶叶受累和出血量大有关。本型以瘫痪为主征,肌力 3级以下 31例,均有顶叶受累;3级以上 50例,以轻瘫多见,上下肢瘫痪多明显不均等,以上肢瘫痪为重。本型 81例均有瘫痪,但仅合并面舌瘫 39例,偏身感觉障碍 30例,共同偏视 15例。多数仅有肢体瘫痪而不与其它偏侧体征协同出现。临床上发现:轻偏瘫或上下肢瘫痪不均等,偏瘫不伴面舌瘫、偏身感觉障碍者,提示脑叶出血;具备此瘫痪特点,如再合并有失语或精神症状者,更具有定位意义。

Ⅳ型:以昏迷为主征。多起病即昏迷或短期内意识障碍进行性加重至昏迷。通过压眶可发现面瘫、偏瘫,查体可见共同偏视、瞳孔不等大,双侧或单侧病理反射等体征。本型共 66例,占 26.6%,其中浅昏迷 40例,中深度昏迷 26例。本型均为 40ml以上大量出血,且以昏迷为主征,为重症脑叶出血。出血部位以大量颞叶出血(27例)最多,其它多为跨叶出血,以颞顶叶居多。CT多有中线移位或脑干受压。昏迷的发生与出血量大压迫脑干有关。本型 66例患者中,有高血病史,发病时血压明显升高者 51例,占 77.3%,显示重症脑叶出血与高血压有关。

临床分型对定位、鉴别诊断、治疗方法选择及预后方面的意义:定位:Ⅱ型以脑叶症状如失语、偏盲为突出表现,高度提示脑叶出血。Ⅲ型以偏侧体征为主要表现,轻瘫且上下肢瘫痪不均等;肢体瘫痪不伴面舌瘫,偏身感觉障碍者提示脑叶出血。

鉴别诊断:Ⅰ型应与蛛网膜下腔出血鉴别:二者均以头痛、呕吐、脑膜刺激征为主征,临床上 I型常误诊为蛛网膜下腔出血,鉴别比较困难,需头部 CT扫描;Ⅲ型应与壳核出血鉴别:二者均以瘫痪为主要表现,壳核出血常表现为严重的偏瘫,面舌瘫和偏身感觉障碍与之合并出现,而脑叶出血多为轻瘫且上下肢明显不均等,肢体瘫痪多数不伴面舌瘫、偏身感觉障碍,此点有鉴别意义。

治疗方法选择及预后:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者共 182例,均为小于 40ml的小量及中等量出血,病情稳定,无意识障碍的病例,均采用内科保守治疗,基本治愈 125例,显著进步 52例,进步 3例,2例死亡。其中Ⅰ型 39例,均基本治愈,无后遗症,预后良好;Ⅱ型 62例,基本治愈 36例,显著进步 25例,1例死于心跳骤停;Ⅲ型 81例,基本治愈 50例,显著进步 27例,进步 3例,1例死于心衰。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者共约 2/3基本治愈,仅少数遗留轻度的失语、偏盲、偏瘫,预后良好,是内科保守治疗指征。

Ⅳ型患者共 66例,均为 40ml以上大量出血,以昏迷为主征的重症患者,给予内科保守治疗 28例,血肿清除术 38例,共基本治愈 14例,显著进步 3例,进步 4例,22例无变化,死亡 23例,死亡原因为脑疝。内科保守治疗 28例中,浅昏迷15例,治疗后 4例进步,5例无变化,6例死亡;中深度昏迷 13例,治疗后 3例无变化,10例死亡。共 4例进步,8例无变化,16例死亡。外科血肿清除术 38例,其中浅昏迷 25例,术后14例基本治愈,10例无变化,1例死亡;中深度昏迷 13例,术后 3例显著进步,4例无变化,6例死亡。共基本治愈 14例,3例显著进步,14例无变化,7例死亡。

由此可见,Ⅳ型患者内科保守治疗死亡率高、预后差,外科血肿清除术能提高生存率,而且浅昏迷者术后半数以上清醒,肌力可恢复到III级或 III级以上,可达到基本治愈,明显较内科保守治疗效果好;中深度昏迷者,内科保守治疗绝大多数死亡,外科手术治疗也不能改善预后,无太大手术意义。所以Ⅳ型患者以外科手术为宜,浅昏迷者为最佳手术适应证。

多数文献报告认为:(1)小于 40ml的小量及中等量出血,无意识障碍,入院后病情一直稳定,应内科保守治疗,并且疗效较好;(2)出血量大于 50ml,处于中深度昏迷者,手术一般不能改善预后,无太大意义;(3)部分中等量及大量出血的患者,入院后意识障碍进行性加重,应手术治疗[2～6]。本文与文献报告所持观点大体上一致,并且认为处于浅昏迷状态的Ⅳ型患者是最佳手术时机。

脑叶出血的预后明显好于其它部位出血,本组死亡率为10.1%,影响预后的因素为出血量大小和意识障碍程度,通过本组观察发现,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者预后较好,Ⅳ型患者预后差。

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