房明东

小儿暑温为临床常见之急性病,多发于夏至之后,立秋之前。高热为暑温主要且必有之症,多见于10岁之前儿童,尤以3岁以下多发且较严重。患儿体温常在39 ℃以上,具有“急、速、危、残”等发病特点[1]。《幼幼集成·伤暑证治》中“婴儿之患,夏秋为甚。……暑热阳气浮于外,生冷戕于中。夏失长养,则不能生金而病于暑。”暑邪伤津耗气,热甚伤阴耗液,高热更易引起惊风、抽搐。所以,小儿高热须行救急之法,否则迁延日久,百变丛生。刁本恕主任医师秉承家学,又师从著名儿科专家,“国医大师”王静安先生,现为四川省名中医,全国第三批老中医药专家学术经验继承导师。刁老精研先贤治热病经验,治疗小儿暑温高热疗效甚好。笔者有幸学艺于刁老门下,曾观其治愈小儿暑温高热数十例,胆识独具,效如桴鼓。兹举2例并作简要分析,以嘉后学。

1 病例介绍

例 1:刘某 ,男,2岁 ,于 2009 08 04初诊。家长代诉患儿早晨开始发热,体温38.5℃。当地医院予柴黄颗粒、泰诺宁、柴胡注射液等药,热势不减,上午11点左右体温升至40.2℃。当地医院申请转上级医院治疗,患儿家长乃将其抱至刁老处。患儿高热不退,无汗,神差,渴、咳等症均不明显。刁老认为此系小儿暑温,病属气分,热势鸱张,延及三焦。予三石汤合清宣导滞汤以清气解暑,泻火解毒。处方:紫苏 、荆芥 、青蒿 、赤芍各 10 g,焦栀 3 g,连翘 、川木通各 10 g,滑石 、石膏各 30 g,苏梗、山楂、神曲各15 g,炒二芽各30 g,槟榔3 g,板蓝根30 g,大青叶20 g,天花粉10 g,寒水石、玄参各30 g,藿香10 g,陈皮3 g,竹茹12 g。水煎服,每日5次,每次20 mL。外洗方:麻黄、桂枝、细辛、陈艾、菖蒲各30 g,板蓝根、大青叶、青蒿各100 g,紫苏、荆芥各 30 g,寒水石 200 g,玄参100 g。煎水适量,适寒温洗浴。另予紫雪丹2支(当日16:00,17:00,20:00,21:00各服半支)。患儿晚睡前已服药4次,洗浴5次。第2日凌晨体温已降至正常范围。复诊予甘寒养阴,清暑益气之剂而愈。

按:患儿发病急,热势重,是以起病才半日就已见明显气分之证,这与暑热邪气致病特点以及小儿本身“纯阳之体”有关。三石汤(飞滑石、生石膏、寒水石、杏仁、竹茹、银花、金汁、白通草)为吴鞠通专治暑温之方,原书治“暑温蔓延三焦,舌滑微黄,邪在气分者。”(《温病条辨·中焦篇·暑温》)。清宣导滞汤(生石膏、白薇、青蒿、花粉、桑叶、赤芍 、柴胡 、荆芥 、黄连、山楂、神曲、槟榔、板蓝根)为“国医大师”王静安治疗外感发热的基础方[2],以辛寒清气与苦寒降火之品组成。清宣导滞汤合紫雪丹治疗小儿外感高热常有意想不到的疗效[3]。刁老以“三石”为君,发汗解肌,除表里三焦气分大热;加紫苏、荆芥透邪于卫分,开卫散邪;焦栀、赤芍、玄参均入血分,起“先安未受邪之地”之功;更加连翘、板蓝根、大青叶清热解毒;楂曲、二芽、槟榔、苏梗、陈皮以导滞行气;木通利小便泻火;花粉补益津液。刁老常说:治热要注意给邪热找出路。此法具河间防风通圣散表里上下,分消走泄之意,导邪热从汗液、小便而去。

例2:杨某,男,5岁。高热4 d。西医诊断为肺部感染,右侧扁桃体炎,曾予青霉素、抗病毒等药,体温时高时低。于2009- 09- 03来刁老处就诊。患儿现体温40 ℃,神萎,微汗,偶咳,痰少,纳差,服药后多呕吐。刁老认为此系暑温高热,且邪热尚在肺卫。予麻杏甘石汤清热宣肺,解毒利咽。处方:黄连3 g,黄芩、银花30 g,梅花、胖大海各 10 g,玄参、寒水石各30 g,射干、马勃、山豆根各 6 g,荆芥 10 g,石膏100 g,麻黄、杏仁各 10 g,甘草 、陈皮各 3 g,竹茹10 g,楂曲15 g,炒二芽各30 g。水煎服,每日5次,每次20 mL。外洗方:麻黄、桂枝、细辛、陈艾、菖蒲、紫苏、荆芥各30 g,寒水石500 g,板蓝根、青蛙草、羌活、独活各30 g。煎水适量,适寒温洗浴。另予紫雪丹2支(当日16:00,17:00,20:00,21:00各服半支)。2 d后复诊诸症基本缓解,予养阴清热,健脾和胃之剂而愈。

按:煎服方乃仲景麻杏甘石汤加减。原书治“汗出而喘,无大热。”(《伤寒论 ·辨太阳病脉证并治中》)刁老此处用以治邪热壅肺,发热汗出,可谓恰到好处。并特别加重石膏剂量,因病已4 d,邪尚在卫,则邪热郁闭,肺热壅盛之程度可想而知,故重用石膏泻肺热,开郁结。正如刘河间说:“一切怫热郁结者,不必止以辛甘热药能开发也,如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类药,皆能开发郁结。以其本热,故得寒则散也。”(《素问玄机原病式·六气为病·热类》)近世张锡纯治温病高热而闻药气即吐者亦多用、重用石膏。辅以黄连、黄芩、银花、梅花、荆芥等清热开郁之药,则热证去矣。扁桃体炎,中医称乳蛾、蛾风,多因热毒壅肺所致,故加清热解毒(如银花、黄芩、玄参等)、利咽消肿(如射干、山豆根、马勃、胖大海等)之品以治之。

2 讨论

观此两法,笔者不揣浅陋,对刁老治小儿暑温高热之经验略作如下分析:

2.1 治病如理乱麻,须有胆有识 小儿高热病情危急,家属往往焦急如焚,医者切不可受此影响,自乱阵脚,而应保持清醒头脑,仔细分析,有胆有识,方能去病。著名中医学家岳美中常言:“治急性病要有胆有识,治慢性病要有方有守。”[4]若有胆无识,则孟浪行事,戕害人命;有识无胆,则犹豫不决,贻误病情。治小儿高热既要有一套全面而有效的治疗方案,又须行事果断,不可拖延。观刁老治此两患儿,如抽丝剥茧之细心,如大将遣兵之迅驰。认准病机,大胆用药,力挽狂澜,化险为夷,非有胆有识者所不能为也。

2.2 暑温高热多从卫气营血辨证 前贤明训:温热病从卫气营血辨证,湿热病从三焦辨证。刁老临床也多从卫气营血辨治温热病。例1患儿发病虽不到1 d,但高热异常,热溢三焦,刁老辨为暑温气分。小儿热变如此之速,肺卫症转瞬即逝而见气分高热,这是由小儿发病容易、传变迅速的病理特点所决定的。例2患儿发病虽已4 d,但卫分证仍然较多,刁老断为邪热尚在肺卫而未内传。然而,小儿生理特点较为特殊,卫气营血各证常相兼出现,如卫气同病,气营同病等等。所以例1不只治气分,而卫分、营分同治。例2不只治卫分,而兼治气分。

2.3 “经方”“时方”同用,以疗效为最终目的 刁老对中医经典著作可谓是烂熟于胸,但他从不以运用“经方”自居。临床选方的惟一原则是要有确切疗效。从古自今,善治热病之方,前如仲景、河间方,后如香岩、鞠通方,他均十分熟悉,所以临症时能灵活运用。如例2所选主方乃仲景“经方”麻杏甘石汤,此方历经千年,屡试不爽。例1三石汤是吴鞠通专治暑温之方,可谓时方之代表。而清宣导滞汤是其恩师王静安治小儿高热之自制方。刁老选方之广、之妙,经方、时方、自制方运用自如,而最终目的是取得最好疗效,为患儿解除痛苦。

2.4 理法方药精妙,善用石膏等矿物类药 小儿高热的病机,刁老常用“闭倒了”(即邪热郁闭)来形容。刘河间对于“怫热郁结”多有发现,主张用“辛苦寒药治之,或微加辛热佐之”(《素问玄机原病式·六气为病·热类》)。张凤逵也说:“暑病首用辛凉,继用甘寒。”刁老临症也多用此法,因辛能开郁,寒能清热。而辛寒之品唯“三石”最好。石膏“味辛微寒”(《神农本草经》)。“寒能清热降火,辛能发汗解肌。”(《本草备要》)“除时气头痛身热,三焦大热,皮肤热”(《名医别录》)。近世孔伯华说:“(石膏)遇热证即放胆用之,……治伤寒之兴痛如裂,壮热如火尤为特效。”[5]所以两案皆重用石膏,例2石膏独重以彻热解郁。寒水石,“味辛寒。主身热,……皮中如火烧。”(《神农本草经》)“除时气热盛,五脏伏热。”(《名医别录》)刁老不仅在煎服方中重用寒水石,在洗浴方中寒水石用量更大,例2中用至500 g,皆因其有很好的除“身热”效果。滑石“味甘寒,主身热洩澼”(《神农本草经》)。除湿利小便,刘河间用之清热利湿益气,创治暑名方益元散(滑石、炙甘草),对暑温挟湿者最为适宜。可见,刁老善用矿物药治疗暑温高热。

2.5 强调“因时制宜”,突出治暑特色 小儿高热与暑温高热区别就在于暑邪。暑邪易挟湿,耗气。“暑病恒以湿为病,而治湿即所以治暑。”(《金匮要略心典·痉湿暍病脉证治第二》)所以对于暑温挟湿者,刁老多加木通、车前草、黄连、焦栀等以清热利湿。而“治暑之法,清心利小便最好”。(《明医杂著》)滑石“上开腠理而发表,是除上中之湿热;下利便溺而行水,是除中下之湿热”(《本草备要》),佐木通、车前草等泻火行水,导热下行。诸法相合,而治暑之法备矣。

2.6 注意保护小儿脾胃 “小儿初生之时,肠胃绵脆,易饥易饱。”(《医原》)刁老临证十分重视小儿脾胃功能。脾胃为后天之本,气血生化之源。温热邪气最耗肺胃之阴,脾胃功能的好坏在整个疾病过程中都十分关键。且今世小儿,食积尤多,刁老常用楂曲、炒二芽、鸡内金、白蔻、砂仁、草果等药健脾醒气,消积导滞。如例 1、例2中用楂曲、二芽、槟榔、陈皮也基于此。

2.7 用洗浴方以助药力 外治之法由来已久,《金匮要略》有百合浸水洗身以解表退热的记载[6]。吴尚先在《理瀹骈文·序》中说:“外治之理即内治之理,外治之药亦即内治之药,所异者法耳。”暑温高热主要因暑温之邪而起,也当从外而解。“凡病多从外入,故医有外治法。”(《理瀹骈文·序》)《素问·生气通天论》:“体若燔炭,汗出而散。”所以暑温高热可用汗法以驱热外达。刁老两例均用洗浴方,均由静安王老温经散寒汤(紫苏、荆芥、麻黄、川芎、羌活、陈艾、桂枝、菖蒲、细辛)化裁[2],原方用以温经散寒,发汗解表。刁老临床时常根据需要或加清热解毒药,或加解肌发汗药,热病后期加扶正解表药。药随证变,常取得较好疗效。

2.8 治疗手段多种多样 刁老在临床上常强调要多法并用,不要只局限于方药。孙思邈曰:“针而不灸,灸而不针,皆非良医也;针灸而不药,药而不针灸,尤非良医也。”所以刁老临床常方药、针灸并用。暑温高热证常取耳尖、少商、中冲、十宣等穴刺络放血以清热;取曲池、列缺、合谷等穴针刺以解表宣肺,清热止咳。对于咳甚,咽喉痛者,则常用穴位敷贴,选天突以清咽,定喘以止咳。推拿方面,刁老特别强调“推天河水”退热。以上数法主要针对小儿高热不退,行救急之法。据笔者观察,多数患儿在进行以上一系列治疗后,体温都能有所下降。

2.9 注重疾病恢复期的调理 治病如撒网,疾病恢复期要考虑如何收网,收网的好坏对于整个疾病的治疗效果也很重要。高热之后,阴液亏耗,刁老常用扶正祛邪之法,用石斛、玉竹、花粉等药养阴生津,加重健脾和胃之药以助气血生化之源。并根据实际情况,酌加祛风药(如钩藤、蝉蜕),血分药(如丹皮、生地、玄参),以断病邪内传之路。刁老十分强调小儿高热恢复期要警惕“食复”。“温热瘥后,胃气尚虚,余邪未尽,若纳谷太骤,则运化不及,余邪假食滞而复作。”(《重订广温热论·温热复症疗法》)临诊时常见许多患儿因不忌口而病情反复。刁老遇此十分惋惜,常对患儿家属千叮万嘱,并耐心、仔细地解说食物的适宜(如多吃荷叶稀粥,熬西瓜皮喝汤等清淡食物)和禁忌(如忌食肉类、辛辣等厚味之品),可谓用心良苦。

综上,刁老治小儿暑温高热,总以疗效为最终目的,其方法博采众长,多法并举,故而疗效显著。

[1]王伯岳,江育仁.中医儿科学[M].北京:人民卫生出版社,1984:224.

[2]王静安.王静安临证精要[M].成都:四川科学技术出版社,2004:11,122.

[3]谢利,刁本恕.清宣导滞汤合紫雪治疗小儿外感高热32例疗效观察[J].中医儿科杂志,2007,3(3):37- 39.

[4]中国中医研究院.岳美中论医集[M].北京:人民卫生出版社,1980:11.

[5]北京中医学会《孔伯华医集》整理小组.孔伯华医集[M].北京:北京出版社,1997:97.

[6]何任.金匮要略通俗讲话[M].上海:上海科学技术出版社,1982:25.