刁灿阳, 刁本恕

小儿迁延性腹泻,多发生于1岁以下的小儿,腹泻病程在2周至2个月。随着口服补液盐的推广应用及治疗方法的改进,小儿腹泻的病死率已经明显下降[1]。但腹泻迁延不愈者,可引起营养不良,严重影响小儿的正常发育。

研究表明,小儿迁延性腹泻的病因极为复杂,可因肠道菌群失调、条件致病菌、真菌感染及病毒感染等导致[2]。因此现代医学在治疗该病时提倡以微生态制剂为主,但临床中仍常能见到腹泻反复发作,迁延不愈者。刁本恕主任医师临床近五十年,在治疗小儿迁延性腹泻方面积累了丰富的经验,现举一典型病案进行分析讨论。

1 病例介绍

陈某,男,6个月。便次增多1个月。于2008-01- 14初诊。家长述患儿1个月前开始出现便次增多,反复不愈,每日3～5次,泄下物色黄,呈蛋花样。病原检测:便轮状病毒阳性。血常规示白细胞略高。予抗病毒及微生态制剂等药物治疗后,无明显效果,经人介绍前来求治。患儿近日便色略显青色并有泡沫,常在小便时便出,偶有便质与肠黏液分离。患儿面色青白,少神,额鬓部可见青筋显露。纳差,不欲食。双手脉纹达气关,青紫浮现,舌象未见。

诊断:小儿迁延性腹泻。辨证:脾虚湿盛。治则:运脾化湿止泻。处方:胃苓汤合香连丸加减。药物:苍术、厚朴、陈皮各 3 g,猪苓、泽泻各 15 g,茯苓10 g,白术、广香、黄连各3 g,马齿苋 30 g,焦山楂10 g,白豆蔻15 g。煎服方法:中药浸泡10 min后,用武火煮沸后改成文火再煎10 min,将药汁倒出,再加入冷水煎第2次,煮沸15 min后,将药汁倒出与前次的药汁混合,每次服用10～20 mL,每日6～7次。

2008- 01- 21二诊。病情加重,水样便。指纹细紫,达气关。处方:原方减广香、黄连、山楂,茯苓增至 30 g,砂仁 、草果 、炮姜各 6 g,厚朴 3 g,马齿苋 、苏梗、藿香、葛根、赤石脂各10 g,红参须6 g。

2008- 02- 01三诊。大便次数减少,但仍随矢气而出,便质较前稍干,仍溏薄。处方:(1)前方减炮姜,葛根、赤石脂,参须,加诃子、石榴皮、川木通各6 g,车前草 15 g。(2)白豆蔻、车前草各 30 g,一次性用鲜开水冲泡,作茶饮。

2008- 02- 04四诊。便次明显减少,就诊前1日仅2次,便溏薄。处方:(1)原方不变,再加南沙参10 g。(2)白豆蔻、车前草各30 g,石榴皮10 g,桔梗5 g,一次性用鲜开水冲泡,作茶饮。(3)香砂六君丸加苏梗、藿香、川木通各10 g,车前草30 g。嘱服3剂益气健脾,和胃化湿,以善其后。

2 讨论

本案小儿被诊断为轮状病毒感染。常有医者被此西医诊断迷惑,思路被牵,尽选抗病毒药物,而完全脱离中医的辨证。刁老以为,但凡患病,必从小儿生理特点入手。由于小儿具有脏腑娇嫩,形气未充的生理特点,在治疗腹泻等病时,应首先考虑到其脾常不足的特点。该案患儿,年仅半岁,已腹泻月余不止,且观患儿面色青白,额鬓可见青筋显露,这正是小儿素体脾胃虚弱之象,因此无论其是因细菌或是病毒感染,其病理基础均由脾虚所致。

脾气虚不能正常运化水谷,化生精微,气血乏生化之源,则形体肌肤筋膜无法经由脾的转输得到荣润,因此皮肤青白,且有青筋显露。脾阳不足,水湿易于停聚,不能正常的升清降浊,使清阳不升,浊阴不降,《素问·阴阳印象大论》云:“清气在下,则生飱泄。”故而其调治重点放于脾胃之上。

刁老选用治脾虚湿盛之主方胃苓汤无奇,但为何对于脾阳不足脾虚湿盛之证却选用清热解毒凉血止痢的马齿苋?《全国中草药汇编》中记载:马齿苋又名长寿草,长命苋,安乐草,五行草等,可作为平素之饮食,且长期服用有延寿之功。性虽寒但味甘酸,不失平和。《滇南本草》记载其除具有清解之功,还有益气之效。《纲目》亦云:其可治产后之虚汗。且刁老用辛而大温之白豆蔻佐其寒凉之性,故无损阳之虑也。

二诊时,患儿腹泻有加重情况,并非处方用药有误,只因患儿腹泻日久,阴阳不分,食湿合邪,阳气虚损较重,故先予升清降浊,分利阴阳之胃苓汤加减,使清气得生,浊阴得降,虽泻未止而正气得复之机显现。此时再予益气温阳之红参须、炮姜、草果、砂仁则久泻可减。白豆蔻与车前草,一升一降,诃子、石榴皮与川木通、车前草,一涩一渗,实乃治疗久泻之妙法。最后予香砂六君丸以益气健脾,使虚损之脾胃得以恢复,避免腹泻的反复发生。

[1]方鹤松.小儿迁延性腹泻与慢性腹泻的诊断与治疗[J].中国乡村医药,2008,15(11):6- 8.

[2]王晓明,任晓暾,贾莉.小儿迁延性腹泻病病原探讨及治疗[J].河北医药,2001,23(4):258.