金锦春

随着胰十二指肠切除手术技术的不断完善，手术切除率明显提高，死亡率明显下降，并发症发生率随之减少。1999—2009年，我们行28例child术式的胰十二指肠切除术，现就有关胰瘘的预防情况作回顾性分析。

1 临床资料

本组共28例，男21例，女7例；年龄在48～74岁，平均68.6岁。发病时间为5～20 d不等。表现为无痛性黄疸25例，伴右上腹痛3例。经B超及CT检查，术前明确壶腹部占位25例，有MRCP资料14例。术前护肝，均无任何减黄治疗。合并胆总管结石2例，合并胰管多发性结石1例，术中经胆道镜检查发现壶腹部占位。术后病理报告壶腹部腺癌7例，胆总管下段腺癌3例，其余18例为胰头部癌。

2 方法

行胰腺空肠端侧吻合、主胰管支架引流管外流术7例。胰腺断端鱼嘴状切断，主胰管置入硅胶管支撑，并与支架管缝扎固定。空肠远侧端封闭，在其上方约2～3 cm之系膜对缘，切开空肠粘膜下层，支架管通过此处空肠粘膜置入肠腔，经空肠袢从右侧腹壁引出。空肠粘膜层与胰腺断面缝合，浆膜层包入胰腺断面。

行捆绑式胰肠吻合术、主胰管支架引流管外引流术2例。胰腺断面及支架管放置同上，但胰腺断面与空肠吻合，采用空肠外翻3 cm，粘膜烧灼后距断面3 cm至空肠粘膜与胰腺断面作间断缝合，外翻3 cm至空肠套入胰腺断端并作套入端捆绑。

行捆绑式胰肠吻合术、主胰管短管支架引流术11例。其采用的方式同第二种方式,但胰管支架管为超出胰腺断面3～5 cm。

行套入式胰肠吻合术、胰腺断面开放2例。均为壶腹部肿瘤，术中无法找到主胰管，断面烧灼后，采用空肠远端外翻3～4 cm,粘膜烧灼，断面空肠粘膜与胰腺断面间断缝合6针。拭干外翻之空肠粘膜与胰腺残端，使用医用明胶涂于套入端胰表面后套入空肠约3 cm，远端与胰体再缝合数针，并不作胰肠缝合处捆绑。

行套入式胰肠吻合术、主胰管支架内引流术6例。胰腺断面鱼嘴状切除，电凝止血，主胰管置入硅胶管，胰腺断面8字缝合数针，胰肠吻合法同第二种方式，但胰管支架管从距此吻合口约10 cm之胆肠吻合口提出，距超过此吻合口约3 cm。离断硅胶管，远端置入胆肠吻合口远侧。

3 结果

28例中，第一种手术方式，发生胰瘘2例，其中1例量少，每日约40～50 mL，数日后消失。1例引流胰液约140mL/d，采用生长抑素5 d后消失。第二种手术方式未发生胰瘘。第三种手术方式发生1例，因同时合并应激性溃疡出血，切口裂开及腹腔感染，死亡。第四种手术方式者无并发症。采用第五种手术方式发生心肌梗塞1例，死亡。

4 讨论

胰十二指肠切除术后胰瘘往往引流液大于100 mL/d，其危害性在于被肠液激活后的胰酶，漏入腹腔，腐蚀和消化周围组织，导致出血、感染、吻合口瘘，甚至死亡。其发生的原因与术前全身营养状态和局部的手术操作[1]有关。对于局部因素，有作者认为[2]，胰管外引流及空肠袢与远端空肠侧侧吻合能有效预防胰瘘。我们认为，胰十二指肠切除手术预防胰瘘，主要有下列方式：⑴手术预防。采用套入式胰肠吻合、主胰管支架管内引流，而支架管超出胆肠吻合口，即可减少胰肠吻合口处液体积聚，减轻张力，同时避免胆汁、肠液在胰肠吻合后附近接触，避免胰液激活及胰瘘发生。⑵术后预防。我们一般在术后常规使用生长抑素5 d，可有效避免胰漏发生。

我们认为，胰十二指肠切除是一种高难度手术，手术创伤大，手术并发症发生率高，如果采用套入式胰腺吻合，同时套入端空肠与胰腺使用生物胶粘合，同时加主胰管支架引流管超过胆管吻合口3 cm，术后使用生长抑素5 d左右，能很好预防胰十二指肠术后胰瘘的发生，并不需要胰管支架管外引流及捆绑式胰肠吻合。

[1]胡万清，江艺，吕立志.胰十二指肠切除术的并发症和术前相关因素分析 [J].临床外科杂志，2002，10（1）：20

[2]石景森.胰十二指肠切除术早期并发症的处理[J].肝胆外科杂志，2002，3（10）：166