赵岳 赵吉生 孙大军 徐凯成 赵浩民 徐海峰

1.吉林大学中日联谊医院血管外科(长春130031)

2.威海海军91329部队医院

血管损伤是常见的外科急症，近年来有逐渐增多的趋势。如重要血管损伤处理不及时或不当，常导致大出血、肢体缺血坏死或功能丧失，严重者危及生命或致残。现对我院2004年1月—2009年6月收治的166例报告如下。

1 临床资料

本组共166例，男153例，女13例。年龄16～62岁，平均38.4岁。损伤原因：车祸87例，刀伤59例，滑冰鞋冰刀伤1例，玻璃伤6例，机械绞伤3例，重物砸伤5例，火器伤2例，医源性损伤3例。其中开放性损伤145例,闭合性损伤21例。伤及颈外动脉1例，椎动脉1例，锁骨下动脉3例，腋动脉4例，肱动脉14例，尺、桡动脉3例，髂外动脉7例（1例为医源性损伤并形成假性动脉瘤伴腹膜后血肿），股动脉40例（伴股静脉损伤9例，有2例为医源性损伤，1例毒品注射动脉所致），单纯股静脉损伤3例，腘动脉67例（伴腘静脉损伤10例），胫前、后动脉19例(前臂或小腿单一动脉损伤未危及肢体循环者未包括在内)，下腔静脉2例，腰动脉合并下腔静脉1例，肠系膜下静脉1例。损伤类型：完全断裂48例，部分断裂45例，碾挫伤、血栓形成73例。伴神经损伤38例，伴骨折或骨折脱位79例,伴其他部位损伤(头、胸腹腔脏器)24例。损伤至手术时间在1～57 h，平均21.8 h。主要表现为局部创伤，有较多血液渗出或涌出；受伤远端的肢体不能扪及动脉搏动，肢体肿胀、疼痛，肤色紫绀或苍黄，皮温低。106例有休克表现。1例毒品注射致动脉损伤者腹股沟处巨大包块，患肢不能伸直，伴疼痛，行彩超检查明确诊断为股动脉假性动脉瘤。1例医源性髂动脉损伤致腹膜后血肿，行彩超及CT检查。腹部血管损伤均在术后才明确诊断。

2 治疗方法

有活动性出血者，受伤部位压迫止血，输液、输血。因缺血时间长，损伤重，直接截肢10例。其余156例2例择期手术（1例医源性髂动脉损伤致腹膜后血肿，1例毒品注射致股动脉假性动脉瘤），154例行急诊手术。1例术中探查为腰动脉损伤，行腰动脉结扎；1例股动脉损伤形成假性动脉瘤合并感染行动脉结扎、脓肿引流术；血管修补缝合35例；修剪、取栓后端端吻合43例；自体静脉移植重建72例；人工血管移植重建4例（其中下腔静脉损伤均行修补术，肠系膜下静脉损伤行端端吻合术，椎动脉损伤因动脉断端缩入椎间孔内行纱布填塞，缝扎止血后二期处理）。同时有动、静脉损伤者，均先重建动脉，用力挤压患肢远端肌肉，排出静脉远端内血栓及静脉内淤血。术后均给予抗凝、抗生素、预防肾衰治疗。

3 结果

随访1个月至4年，平均2.4年。四肢血管损伤，血管重建术后截肢共22例，其中8 h内恢复血运者53例，截肢1例（2%），8～24 h内恢复血运者71例，截肢8例（11%），24 h以上恢复血运者20例，截肢13例（65%）。截肢原因为大面积肌肉、软组织坏死，严重感染，导致血管外露，骨折内固定物外露，骨折无法愈合，骨坏死，肢体功能丧失等。71例肢体功能恢复良好，51例患肢经长时间换药、皮瓣移植等治疗后，患肢得以保存，但遗留不同程度的功能障碍。腹部血管损伤10例和椎动脉损伤1例均治愈，1例颈外动脉损伤患者有眼睑下垂。

4 讨论

4.1 血管损伤的诊断特点周围血管损伤后，早期诊断和手术治疗是保存肢体和恢复功能的先决条件。开放性血管损伤的诊断比较容易，大部分患者根据临床表现即能够早期诊断。闭合性血管损伤的早期诊断常被忽视，这类血管损伤多并发于骨折、关节脱位或严重软组织挤压伤、挫伤，应密切注意患者血运情况。膝关节周围骨折的患者，因膝关节周围侧支循环较为丰富，初期远端缺血症状可能较轻，有些患者甚至远端动脉搏动仍然存在。部分患者动、静脉同时损伤。此时静脉血回流障碍，毛细血管充盈试验常为假阴性，应尽力避免漏诊。可通过彩超等辅助检查明确诊断，避免肢体缺血坏死而截肢。本组病例中，缺血时间小于8 h者，截肢率为2%，缺血时间大于24 h者，截肢率为65%。肢体缺血3 h即出现肌红蛋白尿,缺血6～8 h开始坏死,虽再建血循环,也不能恢复正常,会造成肌肉纤维化[1]。随着缺血时间的延长，肌肉坏死、组织感染等几率均明显增高，患者恢复时间延长，肢体功能恢复差。

腹部血管损伤因出血量大而迅速，救治过程需争分夺秒，因此及早明确诊断对及时采取合理的治疗具有非常重要的作用。腹穿简便易行，阳性率高，对腹腔出血具有重要诊断价值。B超检查对确定诊断及了解出血量意义较大，但对血管损伤的定位效果不够确切。CT血管造影检查可清晰显示血管损伤的情况，是替代血管造影的可靠方法[2]。对怀疑腹部血管损伤，病情不是特别紧急的情况下均应接受此项检查[3]。患者血流动力学稳定，可进行必要的辅助检查，以确定血管损伤的部位和损失程度，为手术提供明确依据。血流动力学不稳定，应根据病情合理选择检查方法，必要时手术探查，控制出血性损伤。本组病例中，患者就诊时均有失血性休克，来不及做任何辅助检查，在抗休克的同时急诊手术探查。

4.2 血管损伤处治的基本原则周围血管损伤有活动性出血者，应以止血、补充血容量、纠正失血性休克、抢救生命为首要任务。四肢血管及颈部血管出血，宜采用指压止血和加压包扎止血，避免使用止血钳或止血带止血，以免再次损伤血管及周围组织。周围血管损伤的患者常合并骨折，神经损伤及头、胸、腹多器官损伤，为避免漏诊，检查要全面，不要把注意力只集中在某一部位。多器官损伤时应根据轻重缓急综合判断，决定处理的顺序。如有心、肺、脑及腹腔脏器出血等危及生命时，以抢救生命为主。血管损伤合并骨折、神经损伤时，现在的观点是先处理血管损伤[4]。很多人认为，骨骼破坏程度重，血管重建的效果可能受到影响，后续的骨骼重建也会影响到血管，应先建立骨性支架，然后再重建血管[5]。笔者认为，如患肢缺血时间在6 h内，骨折情况不复杂时，可先处理骨折情况。如缺血时间较长，骨折情况较为复杂，应先恢复肢体血运，行血管重建术或应用转流管恢复血运，然后再固定骨折。骨折复位、固定时，操作要轻柔，避免造成血管的二次损伤。骨折的固定应尽量避免局部软组织损伤，可以外固定架或石膏外固定为主，必要时可二期再次处理骨折。如患肢缺血时间过长（大于24 h），局部皮肤、肌肉、骨骼、软组织损伤、污染过重，大量肌肉已坏死时，截肢有时是最佳的选择。勉强重建血管，术后大量组织坏死，坏死物质吸收，可导致急性肾功能衰竭；术后重症感染，可导致脓毒血症；无正常组织覆盖吻合口，吻合口可能因感染而破裂出血，严重危及生命；组织缺损过多，骨折、创面可能无法愈合。最终可因各种原因而二次截肢。

腹部血管损伤中，一边积极抗休克，一边快速剖腹探查，控制出血[6]。如有小的分支血管损伤，均可予以结扎，大的主干血管损伤，则不能盲目结扎，否则可导致脏器的功能衰竭。应以修复重建为主。

4.3 血管修复方式的选择周围血管损伤中，根据损伤情况行血管修补、吻合、补片成型或移植重建。一般情况下，重要血管损伤均应做血管重建，对于伴有感染的股动脉损伤血管重建，存在移植物感染、破裂出血的风险，行股动脉结扎术是安全可行的[7]。本组中有1例为股动脉毒品注射形成假性动脉瘤合并感染的病人，术中发现股动脉长约10 cm管壁结构缺如，瘤腔内有感染浓汁，双侧大隐静脉炎性闭塞，无法移植重建，遂结扎股动脉。术后下肢血运良好，无缺血表现。锐器造成的轻微不完全离断伤，管壁断端平整无污染者，可直接修补缝合，或加用静脉补片进行修补。管壁完全断裂或管壁有碾挫、污染者，需修剪至内膜完整、光滑处，如缺损长度小于2 cm游离后，可直接端端吻合。动脉管径较细时，可将断端修剪成鱼嘴状，以增加吻合口内径，避免术后狭窄及血栓形成。如缺损长度大于2 cm，多需要移植血管。首选自体静脉，大隐静脉、头静脉、贵要静脉等。管径相差过大时，可将静脉纵行剖开，纵行或螺旋形拼接后吻合。文献报道，人工血管的远期通畅率低于自体静脉，且抗感染能力弱，只在自体静脉移植无法完成时选用。血管吻合前，一定要确保吻合口近远端无血栓存在，尤其是静脉损伤时，一定将血栓全部取出，以避免术后致死性肺栓塞的发生。血管吻合后，要以健康的组织覆盖吻合口，避免吻合口感染。

80%的腹部血管损伤死于失血性休克导致的凝血障碍、低体温和代谢性酸中毒。因此,对伤情特别重、全身情况极差的患者，先处理血管损伤以控制出血,不危及生命的损伤暂不手术。应尽可能避免花费时间较多的复杂血管重建技术,如血管端—端吻合、血管移植等。腹主动脉损伤时出血汹涌,可先用手指或纱布压住破口,待血容量上升后,再在动脉损伤破口处的近、远端解剖腹主动脉并套带控制阻断,直视下用3-0polin线直接缝合修复破口。髂动脉伤修复较腹主动脉修复相对容易,主要是防止输尿管的损伤,可直接修补,若缺损太长，则用人工血管搭桥。下腔静脉管壁薄,出血量大,切忌用止血钳盲目钳夹,不然会撕裂血管，造成大出血。此时可用手指压迫，用4-0polin线直接缝合修补。若破口较大,可用侧壁钳分次钳夹到最佳位置再修补。静脉伤还有一主要问题就是血栓形成和栓塞。在血管阻断修复时,全身肝素化或受伤血管局部肝素化是手术成功的关键。由于血管难以暴露,止血十分困难。我们的经验是,用手指直接压迫,一般均可压住。本组下腔静脉损伤的3例均在手指压迫下行修补术。

4.4 血管修复术后的注意事项要积极预防血栓形成，应用肝素或低分子肝素、低分子右旋糖酐、丹参、川芎嗪等，预防感染，应用广谱抗生素，在术中及术后及时清除坏死组织，防治急性肾功能衰竭，保证充足的液体量，适当应用抗氧自由基的药物如甘露醇、维生素C等。如患肢严重肿胀，有骨筋膜室综合征发生的可能时，可切开减张。监测尿量、离子、血肌红蛋白含量等，必要时行透析或血液滤过。预防深静脉血栓形成，可应用压力泵治疗。如已有深静脉血栓形成，可考虑下腔静脉滤器植入。严重感染、坏死，患肢无法恢复，或已发生肾功能衰竭等时，应及时选择截肢手术，以免危及生命。

血管损伤的早期诊断是关键，恰当的急救措施及血管修复方式的选择，必要的术后治疗与护理，可有效降低患者的死亡率与截肢率。

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