张景欣,李沛源

1.黑龙江中医药大学附属第一医院普外科（哈尔滨150040）

2.哈尔滨市中医院

腹股沟疝手术方法众多，术式选择不当，易致术后局部疼痛明显，恢复慢，复发率高。随着人工复合材料的问世，巴氏疝补片无张力修补因其操作简便，组织损伤轻，无张力缝合，平均复发率＜1%而被重视。我们于2000年1月—2005年12月采用美国巴德公司生产的巴氏疝补片无张力修补腹沟疝120例，近期疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组120例患者中男98例，女22例。年龄29～82岁，平均61岁。斜疝99例(其中4例为双侧斜疝，11例为嵌顿性斜疝，29例为复发性斜疝)，直疝21例。病史1～5年，平均3年。

1.2 修补材料采用美国巴德公司生产的补片一套(锥形疝环填充物和条形补片)，锥形填充物为圆锥形梅花瓣样网片材料，直径3 cm、高3 cm。条形补片为8 cm×4 cm长方形网眼补片。材料成分均为聚丙烯单丝编织的不可吸收材料。

1.3 手术方法持续硬膜外麻醉。取长3～5 cm切口，切开腹外斜肌腱膜后充分游离，清晰地显露腹横筋膜及内环等结构。显露耻骨结节下方以远大于2 cm，上方显露腹横肌弓状下缘至少2～3 cm，疝囊应在疝环远侧3～4 cm横行游离，如疝囊较大则横断疝囊，打开疝囊底部，结扎边缘，不需完全剥离疝囊底部。向上游离疝囊至腹膜外脂肪，测定疝环口与腹壁缺损大小，如缺损超过2 cm，则在距疝囊颈部约3 cm处关闭或缩小疝囊，并与锥形疝环充填物固定一起回纳入腹腔。锥形疝环充填物与后壁平齐，并将其外层瓣与周围组织固定，同时后壁置入网片，用网片替代此处的腹横筋膜层。对腹横筋膜松弛宽大的病人应将网塞分别固定于髂耻束、耻骨结节、腹直肌鞘外缘及腹横肌弓状下缘等坚韧组织上。如缺损小于2 cm，则单纯使用网片，网片在内下方覆盖超过耻骨结节1～2 cm，上方超过腹横筋膜弓状下缘大于2 cm，四周与腹内斜肌、腹股沟韧带固定6～8针。依次缝合关闭腹外斜肌腱膜、scarpa筋膜、皮肤。

1.4 结果本组120例全部治愈，手术时间30～120 min，平均60 min。术后镇痛剂使用者24例（2%）。常规抗生素使用3～5 d。均在4～6 h内进食，95%患者术后6 h后可下床活动。无1例切口感染，并发尿潴留5例，阴囊水肿3例，切口脂肪液化2例，皮下瘀血1例。术后住院时间3～7 d，平均5 d。1周后可恢复一般工作，术后7～9 d拆线。随访1～2年，无1例复发。

2 讨论

锥形疝环填充物和条形补片所用材料为聚丙烯编织的网孔材料，具有良好的组织相容性，无排斥反应，具有一定的抗感染能力。通过网孔，组织与网片在数分钟内黏合固定，并促使大量的成纤维细胞进入网片内，从而加强了局部组织的强度。

自巴西尼首创疝修补术至今，已约有100年历史，尽管其总体疗效尚称满意，但由于此法是将肌肉强行与韧带不同层次缝合，势必导致缝合处产生张力和局部缺血，甚至发生坏死，愈合不牢。这是病人术后疼痛和复发的重要原因。

无张力疝修补术是从生物力学和生物化学的角度强调了功能的恢复，更加符合机体的生理解剖结构。与传统的手术方法相比较，其优点显而易见：⑴手术适应证广泛，由于此项技术采用疝囊高位结扎后回纳入腹腔，然后行填充和后壁修补的双重加固方法，所以修补会更加牢靠。加之是符合生理解剖结构的无张力修补，其适应证相对较宽，对于中度腹压增高及腹股沟管后壁更为薄弱的病人，如慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困难、习惯性便秘和高龄患者均可采用此种手术方法，特别对患有心脑血管疾患的高龄病人更加合适。⑵本手术组织分离少，创面小，操作过程相对简单，从而节省了时间。⑶由于补片的使用在治疗上更符合人体的生理解剖结构，明显减轻了局部疼痛感，且术后6 h可下床活动。⑷采用锥形填充物填塞疝环，与四周组织固定可使内环口消失，并且当腹压增高时，充填物可使腹腔压力迅速向四周分散，同时将条形补片置于精索的后方，覆盖了腹股沟管、内环、海氏三角，通过组织的黏合作用、成纤维细胞的长入使腹股沟管后壁更加牢固，从而降低了腹股沟疝的复发率。

本组病例经随访未见复发，考虑可能与病例较少有关。另外我们依据以前对无张力疝修补术后复发病例的研究经验，在术中做到以下几点：⑴只作高位游离但不高位结扎疝囊，除过大疝囊外，不切除疝囊，保证疝囊或过大疝囊切除后断端充分内翻，才能使疝环充填物有效塞入内环并确切缝合固定，必要时嘱患者增加腹压，以观察固定是否确切。如果固定不确切而发生脱逸则是造成术后早期复发的主要原因。⑵对内环口较大，超过2～3 cm者，可采用腹横筋膜重叠缝合再利用单片人工补片安放在腹股沟管后壁以填补局部腹壁缺损，受体组织能于数日后长入补片网孔中，和组织成为一体，这一结果较传统的修补方法更加可靠。⑶精索通过的网片裂孔不宜太小，以免压迫精索。⑷斜疝病人术中放置补片时要注意盖住直疝三角，直疝病人要挡住内环。⑸尽量使补片不要打折，止血要彻底，防止积血积液。

我们认为，此法由于采用了巴德补片是能确保腹股沟疝修补的最佳方式。但由于其价格较贵，影响其广泛普及应用。