中西医结合治疗术后胃瘫综合征
2010-02-09邱海江方孙阳罗衡桂王焕根
邱海江,方孙阳,罗衡桂,王焕根,叶 萍
术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome,PGS)是腹部手术后常见的并发症之一,是一种非机械性梗阻,以胃排空障碍为主要表现。我院2003年11月—2009年4月中西医结合治疗胃瘫40例,现将临床资料分析如下。
1 临床资料
本组40例中女27例,男13例;年龄35~82岁,平均58.5岁。原发性胃癌22例(毕Ⅰ式胃肠吻合术6例,毕Ⅱ式胃肠吻合术16例),胃十二指肠溃疡、出血8例(毕Ⅰ式胃肠吻合术3例,毕Ⅱ式胃肠吻合术5例),肝内外胆管结石行肝叶切除、胆囊切除、胆总管切开取石术4例,乙状结肠扭转坏死术后2例,肝硬化脾功能亢进脾切除术后1例,胰体尾切除术后1例,结肠癌根术后1例,慢性阑尾炎合并子宫肌瘤行子宫切除联合阑尾切除术后1例。发生于术后5~12 d,平均7.6 d。均符合胃瘫诊断标准[1]。
2 治疗方法
2.1 一般治疗 ⑴禁食,胃肠减压,用37℃3%温盐水100~300 mL胃内灌注,2次/d。⑵对患者进行心理疏导,向患者及家属解释疾病的发展过程,消除患者的焦虑和悲观情绪,积极取得患者的认可和配合。⑶肠内营养结合肠外营养,补充足够的热量,蛋白质及水电介质平稳及微量元素。
2.2 西药治疗 主要采用促进胃肠动力的药物,包括:⑴多巴胺受体阻滞剂 如甲氧氯普胺和多潘立酮。⑵呱啶苯酰胺衍生物。⑶大环内酯类抗生素及其衍生物。
2.3 中医药治疗 以疏通气机为主,兼用扶正祛邪、活血化瘀、降逆通便等法辨证,服用大承气汤、旋复代赭汤、血府逐瘀汤,补中益气汤及十全大补汤。
2.4 手术治疗 经中西医结合非手术治疗4周后,梗阻症状仍不能解除,行消化道造影,排除机械性梗阻因素,考虑胃张力已不能自行恢复,须再次手术。手术方式为近全胃切除,Roux-en-Y胃肠吻合术。
3 结果
本组40例经中西医结合非手术治疗,26例2周内恢复,10例3周内恢复,2例4周内恢复。2例4周后改行近全胃切除加Roux-en-Y胃肠吻合术,术后恢复。
4 讨论
4.1 病因 PGS确切病因及发病机制目前尚不完全清楚,一般认为是多种因素诱发,其可能的发病机制为:⑴心理因素。患者对手术的恐惧以及对疾病的担忧,尤其是肿瘤患者。术后由于腹胀、频繁的呕吐、长期胃肠减压、灌肠等因素,导致患者出现焦虑紧张、消极等负性心理状态。⑵细胞分子因素。①Cajal间质细胞作为起搏细胞和神经对肌肉的中介,起着调控胃肠道动力的作用。在术后胃瘫综合征患者中,发现细胞数量减少和结构萎缩,信号转导功能下降[2]。②手术操作引起肠黏膜通透性增加,导致内源性细菌毒素进入肠壁,与炎症因子协同作用。研究发现,术后肠道内巨噬细胞内环氧化酶-2(COX-2)的mRNA和蛋白水平增加,从而使腹腔内和血液循环中的前列腺素水平增加,后者会抑制离体的空肠环形肌的收缩,但该现象可被选择性5-羟色胺(5-HT)抑制剂所缓解[3]。③应激因素。创伤可激活抑制性交感神经反射系统,使胃肠交感神经系统活性增强,并通过抑制胃肠神经丛的兴奋性神经元抑制胃蠕动。同时交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α-受体和β-受体结合抑制平滑肌收缩。另外,手术本身造成的应激反应状态,会使胃肠激素的产生和调节作用出现异常,使胰高血糖素和促胰液素增多,胃泌素和胆囊收缩素减少。应激状态下,胰岛素受体敏感性降低,胰岛素相对不足,糖异生作用增强而胰高血糖素未增多,使血糖增高,而高血糖可抑制胃动力[4]。⑷其他因素。胆汁反流影响残胃功能恢复,加重吻合口黏膜水肿,这是毕Ⅱ式胃肠吻合发生残胃无力症的原因之一。术后腹腔感染,胰周及肠间渗液,营养不良,低蛋白血症,水、电解质失衡,饮食改变等因素易发生胃张力减退,运动减弱[5-6]。
4.2 治疗 胃瘫患者住院时间延长,支持治疗费用高,多同患者家属及家属沟通,给予连续性、针对性的心理护理,向患者及家属说明导致胃瘫综合征的可能原因、影响因素、治疗护理方法及预后,消除其不良情绪。良好、轻松的心理状态,有利于预防胃瘫综合征的发生及促进其恢复,取得患者及家属的积极配合。一般治疗包括严格禁食水及持续胃肠减压,可使胃肠道得到充分的休息。以5%高渗温热盐水洗胃,可减轻吻合口水肿,促进胃动力的恢复。维持水、电解质及酸碱平衡是非手术治疗中的重要环节。胃肠减压引流量往往较大,丧失钾离子、氯离子较多,应及时纠正水、电解质紊乱,以改善胃肠道麻痹。治疗中因长期不能进食,营养支持是整个治疗的关键。肠内营养进行前,可行肠外营养,补充足够的热量。因其费用高,有一定并发症,持续时间不宜过久,尽快行肠内营养。一般认为,腹部术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主,小肠蠕动和吸收功能通常在术后数小时即能恢复,术后6~12 h小肠就能接受营养物质的摄入,肠内营养又能加速肠道功能的恢复。肠内营养与肠外营养相比,肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性,维护肠道黏膜屏障功能,明显减少肠源性感染的发生;刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩及胃肠蠕动。而且肠内营养费用较低,患者比较容易接受。因此,在行较大的腹部手术时,术中应留置空肠营养管。
中医认为,本病临床特征以腹痛、呕吐、腹胀三症为主,属中医学的“痞满”、“呕吐”范畴。其发病机理在于腹部手术后脾胃受损,胃腑瘀滞,气机不畅,胃失和降,脾失健运。再者,腹部术后,脉络损伤,气滞血瘀,中焦受阻,以致腹部胀满,恶心呕吐及呃逆。治疗以疏通气机为主,兼用扶正祛邪、活血化瘀、降逆通便。根据临床辨证施治,加减使用。半夏、枳实、厚朴降逆止呕,调畅气机;大黄、炒莱菔子通腑行气;党参、炙黄芪、焦白术健脾益气;丹参活血化瘀,恢复残胃和吻合口血供,改善微循环,促进吻合口炎症吸收和水肿消退。现代药理学研究证实,黄芪能延长小肠峰电位和发放时间,促进十二指肠、空肠运动和紧张度。大黄能显著提高结肠带平滑肌细胞的电兴奋性,增加慢波和峰电位发放频率,从而促进其收缩运动。枳实的主要成分是柠檬萜和陈皮甙等,可促进胃排空、缩短小肠消化间期复合肌电周期、增强小肠平滑肌张力和运动功能。药物配伍后互相协调,经空肠营养管注入或经保留灌肠,促进术后胃排空和胃肠功能恢复正常。中西医结合治疗术后胃瘫,应用中医辨证结合西医辨病,能达到标本兼顾、相辅相成的作用,提高了术后胃瘫的治疗效果,充分发挥了中西药物各自的优点。
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