邱海江，方孙阳，罗衡桂，王焕根，叶 萍

术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome,PGS）是腹部手术后常见的并发症之一，是一种非机械性梗阻，以胃排空障碍为主要表现。我院2003年11月—2009年4月中西医结合治疗胃瘫40例,现将临床资料分析如下。

1 临床资料

本组40例中女27例，男13例；年龄35～82岁，平均58.5岁。原发性胃癌22例（毕Ⅰ式胃肠吻合术6例，毕Ⅱ式胃肠吻合术16例）,胃十二指肠溃疡、出血8例（毕Ⅰ式胃肠吻合术3例，毕Ⅱ式胃肠吻合术5例），肝内外胆管结石行肝叶切除、胆囊切除、胆总管切开取石术4例，乙状结肠扭转坏死术后2例，肝硬化脾功能亢进脾切除术后1例，胰体尾切除术后1例，结肠癌根术后1例，慢性阑尾炎合并子宫肌瘤行子宫切除联合阑尾切除术后1例。发生于术后5～12 d，平均7.6 d。均符合胃瘫诊断标准[1]。

2 治疗方法

2.1 一般治疗 ⑴禁食，胃肠减压，用37℃3%温盐水100～300 mL胃内灌注，2次/d。⑵对患者进行心理疏导，向患者及家属解释疾病的发展过程，消除患者的焦虑和悲观情绪，积极取得患者的认可和配合。⑶肠内营养结合肠外营养，补充足够的热量，蛋白质及水电介质平稳及微量元素。

2.2 西药治疗 主要采用促进胃肠动力的药物，包括：⑴多巴胺受体阻滞剂 如甲氧氯普胺和多潘立酮。⑵呱啶苯酰胺衍生物。⑶大环内酯类抗生素及其衍生物。

2.3 中医药治疗 以疏通气机为主，兼用扶正祛邪、活血化瘀、降逆通便等法辨证，服用大承气汤、旋复代赭汤、血府逐瘀汤，补中益气汤及十全大补汤。

2.4 手术治疗 经中西医结合非手术治疗4周后，梗阻症状仍不能解除，行消化道造影，排除机械性梗阻因素，考虑胃张力已不能自行恢复，须再次手术。手术方式为近全胃切除，Roux-en-Y胃肠吻合术。

3 结果

本组40例经中西医结合非手术治疗，26例2周内恢复，10例3周内恢复，2例4周内恢复。2例4周后改行近全胃切除加Roux-en-Y胃肠吻合术，术后恢复。

4 讨论

4.1 病因 PGS确切病因及发病机制目前尚不完全清楚，一般认为是多种因素诱发，其可能的发病机制为:⑴心理因素。患者对手术的恐惧以及对疾病的担忧，尤其是肿瘤患者。术后由于腹胀、频繁的呕吐、长期胃肠减压、灌肠等因素，导致患者出现焦虑紧张、消极等负性心理状态。⑵细胞分子因素。①Cajal间质细胞作为起搏细胞和神经对肌肉的中介，起着调控胃肠道动力的作用。在术后胃瘫综合征患者中,发现细胞数量减少和结构萎缩，信号转导功能下降[2]。②手术操作引起肠黏膜通透性增加，导致内源性细菌毒素进入肠壁，与炎症因子协同作用。研究发现，术后肠道内巨噬细胞内环氧化酶-2(COX-2)的mRNA和蛋白水平增加，从而使腹腔内和血液循环中的前列腺素水平增加，后者会抑制离体的空肠环形肌的收缩，但该现象可被选择性5-羟色胺(5-HT)抑制剂所缓解[3]。③应激因素。创伤可激活抑制性交感神经反射系统，使胃肠交感神经系统活性增强，并通过抑制胃肠神经丛的兴奋性神经元抑制胃蠕动。同时交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α-受体和β-受体结合抑制平滑肌收缩。另外，手术本身造成的应激反应状态，会使胃肠激素的产生和调节作用出现异常，使胰高血糖素和促胰液素增多，胃泌素和胆囊收缩素减少。应激状态下，胰岛素受体敏感性降低，胰岛素相对不足，糖异生作用增强而胰高血糖素未增多，使血糖增高，而高血糖可抑制胃动力[4]。⑷其他因素。胆汁反流影响残胃功能恢复，加重吻合口黏膜水肿，这是毕Ⅱ式胃肠吻合发生残胃无力症的原因之一。术后腹腔感染，胰周及肠间渗液，营养不良,低蛋白血症，水、电解质失衡，饮食改变等因素易发生胃张力减退，运动减弱[5-6]。

4.2 治疗 胃瘫患者住院时间延长，支持治疗费用高，多同患者家属及家属沟通，给予连续性、针对性的心理护理，向患者及家属说明导致胃瘫综合征的可能原因、影响因素、治疗护理方法及预后，消除其不良情绪。良好、轻松的心理状态，有利于预防胃瘫综合征的发生及促进其恢复，取得患者及家属的积极配合。一般治疗包括严格禁食水及持续胃肠减压，可使胃肠道得到充分的休息。以5%高渗温热盐水洗胃，可减轻吻合口水肿，促进胃动力的恢复。维持水、电解质及酸碱平衡是非手术治疗中的重要环节。胃肠减压引流量往往较大，丧失钾离子、氯离子较多，应及时纠正水、电解质紊乱，以改善胃肠道麻痹。治疗中因长期不能进食,营养支持是整个治疗的关键。肠内营养进行前，可行肠外营养，补充足够的热量。因其费用高，有一定并发症，持续时间不宜过久，尽快行肠内营养。一般认为，腹部术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主，小肠蠕动和吸收功能通常在术后数小时即能恢复，术后6～12 h小肠就能接受营养物质的摄入，肠内营养又能加速肠道功能的恢复。肠内营养与肠外营养相比，肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，维护肠道黏膜屏障功能，明显减少肠源性感染的发生；刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩及胃肠蠕动。而且肠内营养费用较低，患者比较容易接受。因此，在行较大的腹部手术时，术中应留置空肠营养管。

中医认为，本病临床特征以腹痛、呕吐、腹胀三症为主，属中医学的“痞满”、“呕吐”范畴。其发病机理在于腹部手术后脾胃受损，胃腑瘀滞，气机不畅，胃失和降，脾失健运。再者，腹部术后，脉络损伤，气滞血瘀，中焦受阻，以致腹部胀满，恶心呕吐及呃逆。治疗以疏通气机为主，兼用扶正祛邪、活血化瘀、降逆通便。根据临床辨证施治，加减使用。半夏、枳实、厚朴降逆止呕，调畅气机；大黄、炒莱菔子通腑行气；党参、炙黄芪、焦白术健脾益气；丹参活血化瘀，恢复残胃和吻合口血供，改善微循环，促进吻合口炎症吸收和水肿消退。现代药理学研究证实，黄芪能延长小肠峰电位和发放时间，促进十二指肠、空肠运动和紧张度。大黄能显著提高结肠带平滑肌细胞的电兴奋性，增加慢波和峰电位发放频率，从而促进其收缩运动。枳实的主要成分是柠檬萜和陈皮甙等，可促进胃排空、缩短小肠消化间期复合肌电周期、增强小肠平滑肌张力和运动功能。药物配伍后互相协调，经空肠营养管注入或经保留灌肠，促进术后胃排空和胃肠功能恢复正常。中西医结合治疗术后胃瘫，应用中医辨证结合西医辨病,能达到标本兼顾、相辅相成的作用，提高了术后胃瘫的治疗效果，充分发挥了中西药物各自的优点。

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