龙树明，李启运，吴 权

痛风性关节炎是人体内嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起的全身性疾病，60%～70%的患者首发于第一跖趾关节。随着人们生活水平的提高，饮食结构发生变化，近年来有逐年增多趋势。膝关节痛风性关节炎逐渐常见，易误诊[1]。2006年10月—2009年3月我科开展了关节镜下微创手术治疗膝关节痛风性关节炎24例，手术后配合药物治疗，取得了理想的效果。

1 临床资料

本组共24例中男18例，女6例。年龄35～71岁，平均47岁。首次发病12例，反复多次发病12例，平均病程4年。合并有第1跖趾关节发病12例，踝关节发病1例。诱因：过度劳累5例，外伤1例，食海鲜过量饮酒9例，无明确原因9例。血尿酸319～496 μmol/L，ESR 8～46 mm/h。术前诊断为化脓性关节炎3例，类风湿性关节炎1例，急性滑膜炎6例，疑为痛风性关节炎14例。

2 治疗方法

采用前内和前外通道行关节镜检查，发现关节病变后首先取沉积物和滑膜组织作病理检查，然后用刨刀等清除充血水肿增厚的滑膜、尿酸盐结晶，对关节软骨、交叉韧带、半月板上附着的尿酸盐结晶试行尽可能刮除。切勿强行清除而带来更严重的损伤，如导致交叉韧带断裂、半月板撕裂、软骨剥脱等。半月板和软骨有损伤的同时处理。清除后等离子刀止血。

术后常规使用非甾体类消炎止痛药和别嘌呤醇等，有胃肠疾病者使用胃黏膜保护剂或改用西乐葆等胃肠反应小的非甾体类消炎止痛药。术前、术后常规使用抗生素。2 d后逐步作主动的伸屈膝关节锻炼，要求1周内屈膝达9O̊，以后逐渐增加。在功能锻炼的同时可扶双拐，患肢部分负重，负重量逐渐增加。术后膝关节有积液的及时穿刺。术后和随访期间观察患者手术侧膝关节的疼痛、肿胀、功能等情况。提醒患者服用控制尿酸的药物和减少摄入高嘌呤食物。采用美国特种外科医院(the hospital for special surgery，HSS)膝关节百分评分系统进行评分[2]。

3 结果

24例关节镜下见滑膜充血、水肿、增厚。白色痛风结晶呈点状、片状甚至成堆沉积在滑膜表面、滑膜下、股四头肌腱、交叉韧带内和半月板；半月板一般少许沉积，甚至没有；在滑膜和股四头肌腱的关节腔面有的并无晶体沉积，但如此处组织较硬、厚，往往在其深面有尿酸盐结晶沉积，刨刀清理滑膜或关节面肌腱后可发现，然后尽可能清理，但注意勿对肌腱造成过多损伤。尿酸盐在软骨上成片状附着，有的软骨被完全覆盖，附着一般较牢固，难以用刮匙、刨刀、旋切器等进行机械清理，强行清理易造成关节软骨的损伤，所以残留较多尿酸盐结晶在关节软骨表面。半月板有损伤的予部分切除，软骨剥脱的给予去除，关节面不平的进行打磨。

术后观察5 d出院，1例术后2 d发现患膝肿胀有积液，行关节穿刺抽液后肿胀消退。无关节感染和切口愈合不良及血管神经损伤。术后随访3～26个月，疼痛明显缓解。术后1周术膝肿胀较术前轻度减轻，2～6周后明显减轻甚至消失。2例术前膝关节屈曲差者术后2周均恢复到1l0°，随访中进一步改善，平均达130°。老年女性患者术后虽然疼痛缓解明显，但上、下楼梯时仍有疼痛。HHS评分由术前平均41分(10～58分)提高到随访结束时平均92分(80～98分)，其中优11例（＞85分）,良13例（70～84分）[3]。

4 讨论

临床上，多数痛风病例依赖血尿酸的测定及排除其它他诊断后可确诊，但有部分患者急性发作期血尿酸并不增高，给诊断带来一定的困难。单纯膝关节的红、肿、热、痛，伴有关节液白细胞计数增高明显者，容易误诊为化脓性关节炎。若血尿酸增高不明显，则与滑膜炎及类风湿性关节炎等不易鉴别。关节镜检查能直观了解病变情况，有利于诊断。本组病例中均可见白色结晶沉积在滑膜及关节腔内其他结构表面，可以作为诊断依据之一。关节镜手术同时可以取滑膜或结晶状物体病理检查，较通过关节液找尿酸结晶要有针对性[4]，有利于膝关节痛风性关节炎的早期诊断、缩短疗程，尤其适用于有诊断疑问的病例。

关节镜手术后疼痛肿胀等症状缓解快，功能改善明显。可能与关节镜手术可以直接清理炎症滑膜，冲洗出关节腔内尿酸结晶及炎症物质有关。关节镜手术能较有效缓解痛风性膝关节炎的症状，减少对一些毒副作用较大的药物如秋水仙碱的依赖；对不适合应用这类药物治疗的患者无疑多一种治疗选择。本组病例关节镜术后取得较好的近期疗效，HSS评分明显提高，但远期疗效有待进一步地观察。

关节镜手术切除病变滑膜及清除软骨上沉积尿酸结晶是否有利于减少术后软骨损伤的作用，仍有待进一步的长期随访研究。对于病变的滑膜切除及大量灌注液的冲洗是十分必要的，这在以往的文献中也有报道。但对于软骨上沉积的尿酸结晶，尤其是负重区软骨上的尿酸结晶，清除有可能加重并导致软骨损伤时，应该放弃清除。手术的目的主要是诊断及清除炎症物质，但不是彻底清除所有尿酸结晶。同时手术不能代替术后系统的内科治疗及合理的饮食控制。

[1]杨华清，张卫国，张鹏，等．关节镜在诊治急性痛风性关节炎中的价值[J]．临床骨科杂志，2007 ，10(6)：533.

[2]Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P.A comparison of four models of total knee replacement prostheses[J]．JBJS，1976，58(9)：754．

[3]吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学技术出版，2001：47-347.

[4]林春阳，廖蔚茜.关节镜手术诊治急性膝关节痛风性关节炎的临床价值[J]．微创医学，2008，3(3)：190．