张治华 黄琦 杨军 汪照炎 吴皓

羟基磷灰石和钛合金听骨赝复物是目前主要应用于临床的听骨雁复物，后者优点在于生物相容性、稳定性好，在质量、强度、稳定性上更接近于人体自身听小骨，术中操作性、稳定性和联接性更佳[1]。为探讨听骨赝复物应用于胆脂瘤中耳炎听力重建效果，本文回顾性分析2005年至2008年在上海交通大学附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科行开放式鼓室成形术的142例胆脂瘤中耳炎(canal wall down, CWD)患者的资料，对术中采用两种不同材料(羟基磷灰石和钛合金材料)和不同类型(部分听骨赝复物和全听骨赝复物)听骨赝复物作听力重建者的术后听功能进行比较分析。

1 资料与方法

1.1临床资料 研究对象为2005年至2008年住院初次手术的142例(142耳)胆脂瘤中耳炎患者，术前反复脓性耳漏伴听力下降3～42年，平均12.72±10.77年，术前颞骨CT示胆脂瘤中耳炎伴听骨链损伤，且乳突气化差，呈硬化型或板障型。全部病例术前常规行纯音测听、声导抗、耳声发射、听性脑干反应检查。

所有患者均施行开放式鼓室成形术，一期行听力重建。根据所用听骨赝复物材料不同，分为T组和H组。T组为钛合金听骨赝复物组，64例(64耳)，采用Kurz TTP®-VARIACTM钛合金听骨赝复物 (Kurz GmbH, Dusslingen, Germany)，平均年龄42.54±12.37岁(15～73岁)，男36例，女28例。其中锤骨柄吸收25耳(39.06%)，保留39耳(60.94%)；镫骨板上结构吸收34耳(53.12%)，保留30耳(46.87%)；两者均保留23耳(35.94%)，两者均吸收18耳(28.13%)。

H组为羟基磷灰石听骨赝复物组，78例(78耳)采用Causse Polycel®Flouroplastic 羟基磷灰石听骨赝复物(Medtronic Xomed, Inc)，平均年龄37.29±9.57岁(16～67岁)，男 48例，女 30例。锤骨柄吸收 33耳(42.31%)，保留 45耳(57.69%)；镫骨板上结构吸收 46耳(58.97%)，保留 32耳(41.02%)；两者均保留 23耳(29.49%)，两者均吸收 24耳(30.77%)。

以上2组再根据植入物为部分听骨赝复物(partial ossicular replacement prosthesis，PORP)或全听骨赝复物(total ossicular replacement prosthesis,TORP)各自分为p亚组(Tp和Hp组)和t亚组(Tt和Ht组)。Tp组30例，Tt组34例；Hp组32例，Ht组46例，各组术前听力无显著性差异(表1)。

表1 各组手术前后平均气导听阈及气骨导差比较

注：*与术前比较，P<0.05

1.2手术方法 患者全身麻醉后，取耳后C形切口，乳突轮廓化，开放鼓窦、上鼓室，磨低骨性外耳道后壁及面神经嵴，清理鼓室内胆脂瘤及肉芽组织，探查并去除病变听小骨，开放上鼓室，若镫骨底板上结构正常，则置入PORP，若异常，则置入TORP。用耳屏软骨或耳甲腔软骨作上鼓室外侧壁重建，开大耳甲腔，取自体颞肌筋膜作鼓膜修补，听骨赝复物与鼓膜之间垫以小片薄软骨片，鼓室内垫小块明胶海绵防止鼓膜内陷，并保持听骨赝复物的稳定性，自体骨粉或肌瓣填塞乳突腔，外耳道置入金霉素纱条，2周后取出。

1.3临床疗效指标 所有患者术后常规随访12个月，评估术后12个月时听力学指标，包括：0.5、1、2、4 kHz纯音气导平均听阈、平均气骨导差、听力重建成功率(气骨导差<20 dB患者比例)。

1.4统计学方法 两组数据采用非配对资料t检验比较，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

随访期耳内镜下未发现鼓膜内陷袋形成及胆脂瘤复发，无听骨赝复物脱出或穿入内耳病例，总体手术成功率为49.3%。

各组手术前后主要听力学指标见表1。总体来看，各组术后气导平均听阈和气骨导差较术前均明显下降(P<0.01)，T组气导平均听阈降低约11.88 dB，气骨导差较术前平均缩小7.80 dB，35例患者气骨导差<20 dB，手术成功率为54.69%(35/64)。H组气导平均听阈降低11.41 dB，气骨导差较术前平均缩小6.98 dB，35例患者气骨导差<20 dB，手术成功率达44.87%(35/78)。T组较H组在气导平均听阈降低、气骨导差缩小、手术成功率方面略优，但无统计学差异(P>0.05)。T组和H组中，两亚组之间听力重建成功率无统计学意义(P>0.05)，但Tp、Hp亚组绝对值较Tt、Ht亚组高；Tp组和Hp组术后听力重建成功率虽无统计学差异(P>0.05)，但Tp组绝对值略高于Hp组，Tt组与Ht组比较也是如此。T组在2、4 kHz的气骨导差较术前均值明显缩小(表2)，术后各组4 kHz气导平均听阈及气骨导差比较见表3，可见T组中各亚组的听力重建成功率(63.33%和61.76%)在4 kHz均较好，较各亚组总体成功率(56.67%和52.94%)略高(P值分别为0.66和0.72)，Hp和Ht亚组4 kHz听力重建成功率(34.38%和32.61%)均低于各亚组总体(46.88%和43.38%)(P值分别为0.72和0.68)，但Tp、Tt组的听力重建成功率明显高于Hp和Ht组(P<0.01)。

表2 术后各组各频率气骨导差比较(dB)

注：*与术前比较，P<0.01

表3 术后各组在4 kHz平均听阈及气骨导差比较

3 讨论

胆脂瘤中耳炎术后听觉功能康复效果的影响因素很多，但如果彻底清除胆脂瘤和重建引流机制后，对听骨赝复物材料的选择就显得突出。

理论上说，听骨赝复物振幅越接近正常人体镫骨足板振幅越好，一般以接近150 000 GPa的材料最为理想。从实验室数据来看，在不同声压(50、70、90 dB)条件下，钛合金听骨赝复物的振幅与正常人体镫骨底板振幅最为接近，而羟基磷灰石次之[2]。本病例组中，羟基磷灰石组和钛合金赝复物组术后均有显著的听力康复效果，尽管无明显统计学差异，在术后气导平均听阈降低、气骨导差缩小方面钛合金组较羟基磷灰石组更出色，前者的手术成功率可达54.69%。根据近几年文献报道的短期随访结果，钛合金赝复物术后成功率为30.8%～81.2%[3～8]，而采用PORP者术后成功率更高[7]，各家报道的成功率差异较大，可能与病灶范围不同有关。相比之下，其他应用非钛合金听骨赝复物的术后成功率报道相对略差，为24%～66.3%[9]。

本研究进一步发现，在4 kHz，钛合金组听力重建成功率优于总体成功率，而羟基磷灰石组则低于总体成功率，分析原因，可能为钛合金赝复物质量较轻[10，11]，更接近于人体自身听小骨，从而在高频可更好的传导声能。

近年来随着钛合金听骨赝复物的日益广泛应用，有文献报告其术后远期效果较近期差，主要原因包括听骨赝复物脱出(可达0%～7.7%)或吸收、胆脂瘤复发(复发率<10%)[12]、长期咽鼓管功能障碍等，而随访时间将直接影响术后成功率和并发症的发生率。本研究随访时间为12个月，属短期结果报道，随访过程中未发现有赝复物脱出者，但赝复物脱出平均出现在术后3年，所以需要更长时间的随访。

综上所述，胆脂瘤中耳炎伴听骨链损伤患者，在采用开放式鼓室成形伴一期听力重建手术时，无论应用钛合金还是羟基磷灰石听骨赝复物，均对术后听力康复有效，但前者略优于后者。本研究仅观察随访术后1年资料，故对此两种不同材料在听力重建远期效果尚需长期观察。

4 参考文献

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9 Chang CC, Chen MK. Canal-wall-down tympanoplasty with mastoidectomy for advanced cholestatoma[J]. J Otolaryngol,2000,29:270.

10 Krueger WW, Feghali JG, Shelton C,et al. Preliminary ossiculoplasty results using the Kurz titanium prosthesis[J]. Otol Neurotol,2002,23:836.

11 Neff BA, Rizer FM, Schuring AG, et al. Tympano-ossiculoplasty utilizing the Spiggle and Theis Titanium total ossicular replacement presthesis[J]. Laryngoscope,2003,113:1 525.

12 Yung MW.The use of middle ear endoscopy: Has residual cholesteatoma been eliminated[J].J Laryngol Otol,2001,115:958.