杨 光，朱 英，万献尧，冯 敏，李润玖，秦永新

(1.大连医科大学附属第一医院 重症医学科，辽宁 大连 116011；2.大连医科大学附属第一医院 感染科；3.大连医科大学附属第一医院 呼吸科；4大连医科大学附属第一医院 急诊科，辽宁 大连 116011)

1 临床资料

患者，男性，39岁，因反复发热伴咳嗽1周，于2009年11月25日21:50入大连医科大学附属第一医院感染科。患者入院前1周开始发热，体温最高达38.6 ℃，伴咳嗽，咳痰，由少量黄白粘痰转为血性痰，伴胸闷气短，无胸痛。曾于当地医院静滴阿奇霉素4 d疗效不明显，遂行肺CT(图1)显示：双肺大片致密影，急来本院。既往身体健康。入院体检：T 37 ℃，P 80次/min，R 18次/min，Bp 105/60 mmHg，神清，体胖，体重指数29.41 kg/m2，口唇无发绀，咽充血，双扁桃体Ⅰ度肿大，双肺叩诊略浊，双肺呼吸音粗，可闻及广泛中小水泡音。心脏和腹部查体无明显异常。患者入院后病情进展迅速，次日上午呼吸困难进行性加重，不能平卧，指尖SPO2波动在75%～85%(面罩吸氧4 L/min)。实验室检查：血气分析pH 7.421，PaCO245.5 mmHg，PaO231.1 mmHg，为Ⅰ型呼衰；生化检查CK 2331 IU/L，CK-MB 3.1 μg/L，Tpn-I 0.28 μg/L，ALT 147 IU/L，AST 180 IU/L，GLU 16.18 mmoL/L，存在心肌、肝脏损害及应激性高血糖；血常规WBC 2.84×109/L，N 82.11%，L 14.42%，HB 138 g/L，PLT 74×109/L，存在白细胞及血小板减少；且留咽拭子标本行甲型H1N1流感病毒核糖核酸检测为阳性(当日下午回报)。下午病情进一步恶化，PaO2下降至31.1 mmHg，SPO2下降至60%以下，于当天18:30气管插管，机械通气治疗。同时，根据省市甲流防控专家组联合会诊意见采用集束化治疗，予积极抗感染治疗(奥司他韦胶囊、阿奇霉素片、头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液、莫西沙星注射液足量联合应用)；适当应用激素(甲泼尼龙注射液40 mg，次/6h，静推，每2～3 d减量1次)；保护心脏、肝脏功能；警惕其他脏器损伤(如肾脏)；控制血糖(胰岛素持续泵入以维持血糖在8 mmoL/L左右)；免疫调理(注射用胸腺肽α1，1.6 mg，qd，皮下注射，共10 d)；防治应激性溃疡；营养支持[非蛋白热卡20～30 kcal/(kg·d)]；注意液体出入量及防治离子紊乱(尽可能负平衡减轻肺水肿)；呼吸机方面采用高PEEP方案。PEEP初为15 cmH2O，FiO2100%时仅80%～90%，后将PEEP调至18 cmH2O，SPO2渐升高并渐下调FiO2。11月28日病情继续好转，开始缓慢下调PEEP，同时心肌酶学及肝功能亦逐步好转。12月3日发现少量咖啡样胃内容物引出，胃潜血试验+，给予制酸等处置，2 d后消失。12月7日停止药眠，当日清醒，12月8日撤机拔管。撤机后咳痰有力，无呼吸困难，但有声音嘶哑，饮水呛咳，10 d后基本恢复。复查心肌酶学、肝功能、血糖、血常规基本恢复正常，肺CT(图2)较前好转。于12月23日上午8:00顺利出院，出院时仍有活动后气短，休息后可缓解。

图1 入院前CT，双肺可见大片致密影

图2 治疗后CT，双肺致密影已经开始消散吸收

2 讨 论

本次流行的新型甲型H1N1流感是2009年4月21日首次由美国加利福利亚的疾病控制中心发现的[1]，人群普遍易感。其潜伏期为1～7 d，临床表现为发热、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、呕吐和腹泻等流感样症状[2,3]。根据WHO公布统计数字，预后一般良好，其病死率为0.44%[4]，死亡病例多有慢性基础疾病史[2,5]。

尽管该病毒传染性强，致病性较弱，但妊娠期妇女，伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)，19岁以下长期服用阿司匹林者，肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30～39可能是高危因素)，年龄<5岁的儿童(<2岁更易发生严重并发症)，年龄≥65岁的老年人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要的检查。

本例患者为年轻肥胖患者，是易致重症及预后不良的重要因素。甲型H1N1流感病毒对该患者造成严重肺损伤，病情进展迅速，导致肺泡大量炎性渗出，肺间质水肿，肺泡萎陷，并发ARDS，使PaO2下降至31.1 mmHg，SPO2下降至60%以下。随着病情的不断恶化，出现其他脏器损伤，包括心肌、肝脏的损伤，血糖升高以及应激性溃疡的发生等并发症。因此，该患确定诊断为“甲型H1N1流感危重型，Ⅰ型呼吸衰竭，ARDS，多脏器功能衰竭(MODS)”。

重症肺炎病情进展速度异常迅猛，表现在氧合异常难以用常规呼吸支持维持。呼吸机作为生命支持和治疗呼吸衰竭的有效手段，已广泛地应用于临床。呼吸机参数在不同病情的具体设置直接关系到治疗效果。目前，医学界对某些参数的具体设置缺乏统一标准，尤其是PEEP。应用PEEP的目的主要有：增加肺泡内压和功能残气量，提高平均气道压力，有利于氧向血液内扩散以增加氧合；对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利的影响，使闭缩的肺泡复张并在呼气末保持肺泡的开放，增加肺的顺应性以减少呼吸功，但是PEEP也可能引起胸腔内压的上升，从而导致静脉回流减少，减少了回心血量和心输出量，也减少了重要脏器的血流灌注，增加中心静脉压和颅内压[6]。对于ARDS的患者，需设置较高的PEEP，一般以压力-容积曲线上的低位拐点水平再加上2～3 cmH2O为宜，约10～20 cmH2O，甚至更高。本例患者初始PEEP为15 cmH2O，但疗效不佳，改为18 cmH2O后氧合状况明显改善。当然，较高的PEEP可能会导致各种并发症的发生，应严密监测并及时处理。

有实验证实，甲型流感病毒不仅侵入呼吸道上皮细胞，也能感染末梢血免疫细胞[7]。郑剑玲等[8]研究发现，甲型流感病毒可感染CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞。甲型流感病毒感染后，临床上引起的继发性感染可能与上述免疫细胞功能受损直接相关。因此，该患者发病早期给予胸腺肽调节免疫治疗，为患者的成功抢救提供了良好的机体免疫基础。

通过积极的集束化治疗终于抢救成功该患者。此例为今后抢救危重甲型H1N1流感乃至其他类似危重症提供了可借鉴的经验。

[1] 张宇峰，高志良.新型的变异甲型H1N1流感疫情爆发的防控[J].热带医学杂志，2009，9:469-470.

[2] WHO.Clinical management of human infection with new influenza A(H1N1) virus: initial guidance [S].21 May 2009.

[3] Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Update:Novel infection A(H1N1) virus infections-Worldwide[J].Morb Mortal Wkly Rep，2009，58:453-458.

[4] Cohen J.Swine flu outbreak.Out of Mexico? Scientists ponder swine flu’s origins[J].Science，2009，324:700-702.

[5] WHO.Influenza A (H1N1) Update 55.http://www.who.int/csr/don/2009.06.29/en/index.html.

[6] 王仕凡.呼吸机常用参数的设置[J].中国医疗设备，2008，23:108-109.

[7] Shahmuradov IA，Solovyev VV，Gammerman AJ.Plant promoter prediction with confidence estimation[J].Nucleic Acids Res，2005，33:1069-1076.

[8] Davuluri RV，Grosse I，Zhang MQ.Computational identification of promoters and first ewons in the human genome[J].Nat Genet，2001，29:412-417.