高瑜 张佩生 梁雪

随着医学模式向“社会-心理-生物”模式的转变,心理健康与精神卫生因素在心血管疾病的病因、病程及预后中的作用日益受到关注。心力衰竭是本世纪最突出的心血管疾病[1]。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者病程迁延,长期就医反复住院,躯体功能及日常生活质量下降,经济负担加重,家庭地位改变等,这些因素均对患者造成极大的心理负担,很容易产生焦虑、抑郁等负性情绪反映,影响治疗、预后及生存质量。国外研究表明,21.6%的心力衰竭患者有严重抑郁,是一般人群的 3倍[2]。PFOS研究显示 45%的心力衰竭门诊患者有焦虑[3]。本研究旨在通过对 CHF患者焦虑/抑郁障碍的调查,了解我国该人群并发焦虑/抑郁障碍的现状,探讨其对CHF患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续收集 2009年 6月至 2009年 12月期间在本院心内科住院治疗的 CHF患者 216例,其中男性 129例,女性 87例;年龄 40～85岁,平均 63.8±12.3岁。冠心病138例,高血压性心脏病 52例,心脏瓣膜病 14例,心肌炎和心肌病 12例。按照纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准,Ⅱ级 78例,Ⅲ级 85例,Ⅳ级 53例。216例均排除:有既往情绪障碍病史,各种原因导致的各种程度的认知功能障碍或血流动力学不稳定以至不能完成量表测量者。

1.2 方法 入选对象均进行基本资料的收集,包括年龄,性别,吸烟史,高血压史,糖尿病史;血脂异常史:心肌梗死史;总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平;超敏 C反应蛋白(hsCRP)等;并于入院后 1周内进行量表自评。

医院焦虑抑郁量表(HADS):作为测量伴有躯体疾病症状人群焦虑抑郁障碍的工具,共 14项,其中焦虑分表(HADA)7项,抑郁分表(HAD-D)7项。HAD-A、HAD-D的分值 0-7分代表正常;≥8分,分别代表存在焦虑或抑郁。

健康状况调查问卷(SF-36)中文版[4],用于评估患者的生存质量,此表涉及躯体健康和精神健康两方面,包括一般健康状况 (GH)、生理功能(PF)、生理职能 (RP)、躯体疼痛(BP)、情感职能(RE)、社会功能(SF)、精力(VI)、精神健康(MH)8个分量表,每个分量表得分越高说明该方面健康状况越好。

1.3 统计学方法 应用 SPSS 13.0进行统计分析,计量资料以均数 ±标准差(±s)表示,计量资料组间均数比较用 χ2检验,计数资料组间比较用 t检验,采用 Logistic回归分析焦虑/抑郁障碍的发生与性别、既往病史、血脂水平及 HsCRP等因素的相关性。

2 结果

2.1 焦虑/抑郁组与非焦虑/抑郁组的基线特征 216例中焦虑/抑郁组 141例(占 65.3%),其中焦虑 84例(占38.9%),抑郁 29例 (占 13.4%),焦虑并抑郁 28例 (占13.0%);非焦虑/抑郁组 75例。两组人群的年龄、性别、既往病史、血脂水平及hsCRP等方面的差异均无统计学意义(P＞0.05),详见表1。

表1 焦虑/抑郁组与非焦虑/抑郁组的基线特征比较(±s)

表1 焦虑/抑郁组与非焦虑/抑郁组的基线特征比较(±s)

基线特征 焦虑/抑郁组 非焦虑/抑郁组年龄 /岁 64.2±12.71 63.1±11.78男性/% 59.6 60.2高血压史/% 72.3 73.1心肌梗死史/% 41.2 38.1吸烟史/% 38.7 37.2 TC/(mmol· L) 5.73±1.21 5.01±1.03 TG/(mmol· L) 1.52±0.83 1.89±0.78 HDL-L(mmol· L) 1.01±0.28 1.05±0.17 LDL-C/(mmol· L) 2.93±1.41 3.10±0.98 hsCRP/(g· L) 15.89±3.64 13.67±4.01

2.2 焦虑/抑郁组与非焦虑/抑郁组生活质量评价 SF-36结果显示焦虑 /抑郁组的 8个维度评分均显著低于非焦虑/抑郁组(P＜0.01),其中以 RP、RE、GH这三项得分降低更为明显。详见表2。

表2 焦虑/抑郁组与非焦虑/抑郁组生活质量评价(±s)

表2 焦虑/抑郁组与非焦虑/抑郁组生活质量评价(±s)

注:与非焦虑/抑郁组比较,*P＜0.01

生活质量亚项 焦虑/抑郁组 非焦虑/抑郁组GH 28.77±17.88* 49.11±23.65 PF 49.80±21.32* 61.71±23.84 RP 26.41±33.19* 47.11±32.83 BP 51.26±22.43* 66.98±27.13 RE 30.82±37.66* 68.33±44.62 SF 40.23±28.63* 68.33±44.26 VI 42.33±21.84* 67.38±27.18 MH 51.72±18.74* 68.71±17.08

2.3 Logistic回归分析 Logistic回归分析未显示 CHF患者焦虑/抑郁障碍的发生与性别、既往病史、血脂水平及 HsCRP等因素有明显的相关性。

3 讨论

CHF是诸多心脏疾病的终末阶段,重症CHF患者一年死亡率接近 40%,且易伴发心理障碍、社会功能减少、生活质量下降等问题。抑郁、焦虑等情绪异常是冠心病患者常见的伴随症状,这些负性情绪是冠心病发病和预后的独立危险因素[5],在心力衰竭发展过程中发挥重要作用。有研究表明:焦虑、抑郁等负性情绪可引起体内交感神经活动增强,引发一系列的生理病理改变[6]。如儿茶酚胺的过量分泌、脂类代谢的紊乱、促凝血物质和有强烈缩血管作用的血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的释放、心率加快、血压升高等[7]。其结果是心肌供血供氧减少,而心肌氧耗增多,就促发或加重了心绞痛、、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。

国外研究表明,21.6%的心力衰竭患者有严重抑郁,是一般人群的 3倍[2]。PFOS研究显示 45%的心力衰竭门诊患者有焦虑[3]。国内调查显示心力衰竭患者中 20.5%的患者存在明显焦虑,30.4%的患者存在明显抑郁[8]。本研究显示CHF患者中焦虑/抑郁的患病率为 65.3%,其中焦虑 38.9%,抑郁 13.4%,焦虑并抑郁 13%。由于诊断收录标准、实验设计方法、量表选择等因素的差异,数据之间尚缺乏一致性。但均提示焦虑/抑郁情绪障碍在CHF患者中有较高的发病率。焦虑、抑郁本身可导致不适主诉增多,如疲劳、气短、心悸、失眠、食欲下降等,与心衰症状相似又相互重叠,不易区分。在诊疗过程中常更多关注患者生命体征等指标,而忽略社会心理问题,常将一些抑郁、焦虑的躯体化症状归因于躯体疾病,往往对于焦虑、抑郁认识不清,诊断不足[9]。因此,提高临床医师在工作中对焦虑/抑郁情绪障碍的重视和干预是非常必要的。

本研究使用标准评定量表评定生活质量,已被证实具有良好的信度和效度[10]。结果显示,焦虑/抑郁组患者在 8个亚项评分均显著低于非焦虑/抑郁组。这一结果提示伴有焦虑/抑郁障碍的CHF患者在躯体健康及精神健康两方面生活质量显著降低。一方面心力衰竭时体能活动明显受限,情绪低沉,而心功能减退所伴有的倦怠、疲乏、食欲减退、睡眠障碍等,往往使患者对自身病情过度焦虑、担忧、失望、悲观。另一方面焦虑抑郁障碍通过不良的生活方式和行为习惯,如吸烟、酗酒和A型行为的AIAI反应等,导致自主神经功能紊乱、血小板异常激活、高皮质醇血症及内皮损伤和功能异常。从而使伴有焦虑/抑郁障碍的CHF患者症状更严重,躯体功能更差,生活质量更低。其中 RP、RE、GH这三项得分明显降低,提示患者存在明显的复杂心理反应,并影响自身健康感及躯体心理职能,这可能造成患者对健康状况的担忧和过度敏感,出现焦虑加重、生活质量进一步恶化的恶性循环。

目前国际上对于炎症因子与 CHF后焦虑/抑郁障碍的相关性及病理生理机制的研究较少。本研究的 Logistic回归分析未显示炎症因子与患者 CHF后焦虑/抑郁的发生有明显的相关性。

总之,大量的研究数据表明焦虑、抑郁在心血管疾病,特别是CHF患者中呈现一个高流行的情况,严重影响到了患者的预后及生活质量,应引起社会及各级医护人员的高度关注。

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