徐颖

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠,在与妊娠相关的死亡中,由异位妊娠引起者达 4.9%[1]。近年来异位妊娠的发病率逐年上升,目前占妊娠总数的 2%[2],其中 95%以上为输卵管妊娠。异位妊娠的早期诊断难以在影像学上得到证据,因此能否通过一些生化指标早期诊断异位妊娠一直是人们探索的目标。本课题主要研究 β-HCG和孕酮两种物质在异位妊娠、稽留流产和早孕患者血清中的含量以及他们之间的关系,以探讨β-HCG和孕酮检测在异位妊娠早期诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取 2006年 2月至 2010年 2月在淄博市妇幼保健院就诊的临床诊断为异位妊娠患者 60例作为研究组;按照年龄、孕产次、孕龄配对原则,随机抽取与试验组同期就诊的依据子宫增大与停经时间相符、B超证实为早孕并要求流产的患者 60例作为对照 1组;临床以阴道流血为主诉、B超证实为稽留流产患者 60例作为对照 2组。所有患者孕周均不超过 10周,所有患者均无妊娠合并症。三组患者在年龄、孕次、产次及孕龄方面差异无显著性(P＞0.05)。

1.2 方法 三组患者均于就诊时详细询问病史,作妇科检查,查尿妊娠试验,盆腔超声检查,同时作血 β-HCG和孕酮测定。

1.3 统计学分析 采用 SPSS 13.0版作统计学处理,各组所测定的指标数据用均值±标准差表示,各组指标数据的比较进行 t检验,取血清 β-HCG、孕酮水平的第 90百分位数作为临界值,并以此分析异位妊娠诊断的敏感性和特异性。

2 结果

2.1 临床资料 研究组 60例异位妊娠患者,其中 42例患者行开腹手术或腹腔镜手术治疗,术后经病理证实为异位妊娠,其中 31例为输卵管壶腹部妊娠,8例为输卵管峡部妊娠,1例为输卵管伞端妊娠,2例为输卵管间质部妊娠。60例患者中有 17例患者发生输卵管妊娠破裂,8例患者输卵管妊娠流产,35例患者输卵管妊娠未破裂。接受药物保守治疗有 18例患者。

对照 1组为 60例正常宫内妊娠,尿妊娠试验阳性,B型超声提示宫内有孕囊,有的可见胎心搏动,附件无包块,盆腔无液性暗区,人工流产证实可见绒毛。对照 2组为 60例稽留流产患者,有不规则阴道流血,尿妊娠试验阳性,B型超声提示宫内有变形的孕囊,且孕囊的大小与妊娠的天数不符,无胎心搏动,清宫术后组织经病理证实为绒毛。

2.2 各组血 β-HCG、孕酮的水平比较

表1 各组血 β-HCG、孕酮的水平比较(±s)

表1 各组血 β-HCG、孕酮的水平比较(±s)

组别 研究组 对照1组 对照 2组例数(n) 60 60 60孕酮(ng/ml) 5.43±4.56 24.13±10.08 6.98±4.77 β-HCG(mIu/ml) 3204.55±5377.61 9465.13±11234.78 3179.25±4655.17

从表1中可以看出,血β-HCG和孕酮值对照 1组高于研究组和对照 2组(P＜0.05),研究组和对照 2组无显著差异(P＞0.05)。

2.3 以研究组孕酮水平的第 90百分位数,即血清孕酮9.33ng/m l作为临界值,对异位妊娠的诊断准确率的统计见表2。

表2 血清孕酮、血清绒毛膜促性腺激素对异位妊娠的诊断率的比较(%)

从表2可以看出,以异位妊娠组孕酮≤9.33ng/ml作为临界值,诊断异位妊娠的灵敏度、特异度、阳性预测价值和阴性预测价值分别为 87.51%、78.92%、81.23%和 71.34%。以异位妊娠组血清孕酮水平的第 90百分位数 9.33ng/m l联合血 β-HCG2916.12m IU/ml作为临界值诊断异位妊娠,它的灵敏度、特异度、阳性预测价值和阴性预测价值分别为 93.75%、63.04%、89.94%和 67.06%。

3 讨论

异位妊娠是常见妇科急症,其发生率近年呈上升趋势并在过去的二十年间升高了一倍,为早孕期孕妇死亡的第二大原因[3]。异位妊娠早期诊断具有以下优点:①早期异位妊娠的囊胚局限在输卵管内,及早处理,可防止其继续发育生长而流产或破裂,造成腹腔内大量出血甚至休克;②早期未破裂的异位妊娠,及早处理,可减少输卵管组织的破坏,较好地保持输卵管的完整及再生育功能;③避免输卵管切除术及其并发症的发生。所以,临床上寻求早期诊断异位妊娠的方法至关重要。

血 β-HCG是由妊娠时合体滋养层细胞合成的糖蛋白,由α、β两个亚基组成,妊娠后 9～13天血清 β-HCG水平明显上升,妊娠 8～10周时达高峰。本研究利用荧光免疫法测血β-HCG,结果表明异位妊娠组显著低于正常宫内妊娠组,但与稽留流产组相比无统计学意义。这是因为异位妊娠是受精卵着床在输卵管黏膜,输卵管缺乏黏膜下层,血供不良,妊娠后不能形成完好的蜕膜反应以抵抗滋养细胞的侵蚀,其次滋养细胞发育不良,合体滋养细胞合成人绒毛膜促性腺激素量减少。由于β-HCG水平变异范围较大,正常妊娠妇女与异常妊娠血清水平有很大程度交叉,所以β-HCG单次测定不足以诊断异位妊娠,但有利于密切随访,减少输卵管破裂的危险。

孕酮是由卵巢、胎盘和肾上腺皮质产生的性激素,现已知输卵管是孕酮作用的靶器官之一,输卵管平滑肌的活动和纤毛摆动依赖于孕酮的刺激,当孕酮发生改变时,可导致输卵管运输功能的失调,血清孕酮较高时能兴奋输卵管平滑肌细胞β-肾上腺素能受体,使输卵管峡部放松,便于孕卵通过。而血清孕酮较低时,孕卵从输卵管向子宫方向运行受阻,使孕卵停留在输卵管,可能导致孕卵异位种植。妊娠早期(8周内),血清孕酮主要由卵巢黄体和妊娠滋养细胞分泌合成甾体类激素,是维持妊娠必要的激素,妊娠 8周后主要来自胎盘,妊娠12周后胎盘完全形成,合成能力上升,孕酮水平迅速升高,因此妊娠 12周以前,血清孕酮的水平是稳定的而且不依赖于孕龄。本研究表明,异位妊娠组和稽留流产组孕酮明显低于正常宫内妊娠组,但异位妊娠组和稽留流产组孕酮水平无明显差异。MoIBW等[4]应用 meta分析法进行单一血清孕酮测定,研究其诊断异位妊娠的准确性,结果显示单一血清孕酮测定可以提示患者有异位妊娠危险性,明确诊断仍需结合其他信息。McCord ML等[5]的研究则得出,单一的血清孕酮测定对于区分有活性的宫内妊娠与异位妊娠或稽留流产有高度的准确性.而于异位妊娠和稽留流产之间却没有显著差异。Buckley等[6]认为对于临床有症状的患者,孕酮低于 22ng/m l时,诊断异位妊娠的灵敏度、特异度、阳性预测价值、阴性预测价值分别为 100%、27%、10%、100%。单一血清孕酮测定对异位妊娠诊断有局限性,那么与血清β-HCG联合检测是否可以提高诊断价值呢?在 O’Leary P等[7]的研究中,当血清β-HCG＜3000IU/L且孕酮 ＜40 nmol/L,异常妊娠(异位妊娠或稽留流产)率为 97%(阳性预测价值 91%、阴性预测价值95%),而当血清 β-HCG＞3000IU/L且孕酮 ＞40 nmol/L,正常妊娠率为 87%(阳性预测价值 95%、阴性预测价值 91%)。所以,血清孕酮与血清 β-HCG联合检测可以提高诊断准确性。本研究以异位妊娠组血清孕酮水平的第 90百分位数9.33ng/m l作为临界值诊断异位妊娠,它的灵敏度、特异度、阳性预测价值和阴性预测价值分别为 87.51%、78.92%、81.23%和 71.34%。以异位妊娠组血清孕酮水平的第 90百分位数 9.33ng/m l联合血β-HCG2916.12m IU/ml作为临界值诊断异位妊娠,它的灵敏度、特异度、阳性预测价值和阴性预测价值分别为 93.75%、63.04%、89.94%和 67.06%。这与国内外研究报道的结果相近。

总之,孕酮区分异位妊娠和早孕的敏感性、特异性、诊断率均较高,并估计妊娠的预后,还可作为保守治疗的指征和期待治疗的选择标准之一,是目前较成熟的异位妊娠诊断的生化指标,但它区分异位妊娠和稽留流产的特异性较差,诊断率较低。β-HCG可反映滋养细胞存活,而孕酮可以反映滋养细胞功能是否正常。故两者联合测定可以提高异位妊娠的早期诊断率。

[1] Khan K,Wojdyla D,Gulmezoglu A,et al.WHO analysis of causes ofmaternal death:a systematic review.Lancet,2006,367:1066.

[2] Anorlu RI,Oluwole A,Abudu OO,et al.Risk factors for ectopic pregnancy in Lagos,Ngeria.Acta Obstet Gynecol Scand,2005,84(2):184-188.

[3] Gerton GL,Fan XJ,Chittams J,et al.A serum proteomics approach to the diagnosis of ectopic Pregnancy.Ann N Y Acad Sci,2004,1022:306-16.

[4] Mol BW,Lijmer JG,Ankurn WM,et al.The accuracy ofsingle serum progesteronemeasurement in the diagnosis of ectopic pregnancy:ameta-analysis.Hum Repord,1998,13(11):3220-3227.

[5] McCord ML,Muram D,Buster JE,et al.Single serum progesterone as a screen for ectopic pregnancy:exchanging specificity and sensitivity to obtain optimal test performance.Fertil Steril,1996,;66(4):513-516.

[6] Buckley RG,,King KJ,Disney JD,etal.Serum progesterone testing to predict ectopic pregnancy in symptomatic first-tirmester patients.An Emegr Med,2000,36(2):95-100.

[7] O’LearyP,Nichols C,Feddema P,et al.Serum progesterone and human chorionic gonadotrophinmeasurements in the evaluation ofectopic pregnancy.Aust NZJObstetGynaecol,1996,36(3):319-323.