郭 健 徐国兴 王婷婷 许建斌 洪金针

早期糖尿病视网膜神经病变的中医证候特征

郭 健1,2徐国兴1,2王婷婷2许建斌2洪金针2

1.福建中医学院 2.福建医科大学附属第一医院

目的：探讨早期糖尿病视网膜神经病变的中医证候特征及其与视觉电生理改变的关系。方法：对75例确诊为早期糖尿病患者的中医证候特征以及视觉诱发电位P100波和视网膜电图b波的潜伏期和振幅进行分析。结果：糖尿病早期未出现血管病变时的中医证型以阴虚热盛证和湿热困脾证为主。阴虚热盛证表现为PVEP的P100波潜伏期延长和FERG的b波振幅下降，与正常组比较差异有显著性（p<0.05）。湿热困脾证患者PVEP的P100波和FERG的b波的潜伏期和振幅均发生改变，与正常组比较均有显著性差异（p<0.05）。结论：糖尿病早期未出现血管病变时可表现出特殊的中医证型，与视觉电生理的改变存在相关性，可以为临床上早期诊断、早期治疗糖尿病视网膜神经病变提供线索和理论依据。

糖尿病视网膜病变 中医证候 图形视觉诱发电位 闪烁光视网膜电图

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常见的并发症之一，属中医学消渴目病范畴。多年来，DR被看作是视网膜的微血管病变，而近年来的研究发现，糖尿病早期视网膜神经病变要早于微血管病变，且与其发生、发展存在密切的联系。本研究收集2008年7月~2009年12月间在我院内分泌科就诊的尚未出现微血管病变的早期糖尿病患者，分析其中医证候特征及其与视觉电生理改变的关系，为临床早期发现、早期治疗糖尿病视网膜神经病变，阻止其向微血管病变发展提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象。本研究收集2008年1月~2009年12月间在我院内分泌科就诊的早期糖尿病患者75例。其中男性47例（占62.7%），女性28例（占37.3%），年龄47~71岁，平均62.16±8.24岁。本研究对象的“早期糖尿病”特指在我院内分泌科确诊为糖尿病但经眼底检查未发现视网膜血管病变的患者。正常对照组选择在我院眼科门诊就诊的患有不影响视觉电生理的眼病且远视力检查大于1.0的患者20名。

1.2 诊断标准。糖尿病的诊断根据1999年WHO糖尿病诊断标准[1]：有糖尿病的症状，任何时间的静脉血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L，或空腹静脉血浆葡萄糖浓度≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时静脉血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L，即可确诊为糖尿病。

1.3 中医证候诊断标准。参照卫生部2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》中的相关标准，采用主证加次证加舌脉的诊断方法，分为阴虚热盛证、湿热困脾证、气阴两虚证、阴阳两虚血瘀水停证及血瘀脉络证等五证[2]。

1.4 纳入标准。年龄18~75岁，符合上述疾病诊断标准和中医证候诊断标准。

1.5 排除标准。年龄在18岁以下和65岁以上的患者；不符合上述疾病诊断标准和中医证候诊断标准；合并心、肺、脑、肝、肾及造血系统等严重疾病；合并老年性黄斑变性、中央静脉阻塞、视网膜脉络膜炎等其他原发和继发性视网膜疾病者；资料不全，无法完成本项研究者予以排除。

1.6 观察指标。图像视觉诱发电位（pattern visual evoked potential, PVEP）P100波潜伏期和振幅及闪烁光视网膜电图（flash electroretinogram, FERG）b波的潜伏期和振幅采用德国多焦视觉电生理检测仪RETIscan K-Gamma检测。

2 结果

2.1 早期糖尿病视网膜神经病变的中医证候分布特征（见表1）

早期糖尿病伴视网膜神经病变患者证型分布规律为：湿热困脾证（51.22%）>阴虚热盛证（34.15%）>阴阳两虚血瘀水停证（7.32%）>气阴两虚证（4.88%）>血瘀脉络证（2.44%），其中85.37%的患者表现为湿热困脾证和阴虚热盛证。尚未出现视网膜神经病变的患者证型分布规律为：湿热困脾证和阴虚热盛证（均为38.24%）>气阴两虚证（14.71%）>阴阳两虚血瘀水停证（5.88%）>血瘀脉络证（2.94%），其中76.48%的患者也表现为湿热困脾证和阴虚热盛证。湿热困脾证患者伴视网膜神经病变要多于未伴视网膜神经病变患者，但其差异无显著性（χ2=0.605，P>0.05）。

表1 早期糖尿病患者中医证候分布[例（%）]

2.2 早期糖尿病中医证候与PVEP改变的关系（见表2）

与正常组相比，阴虚热盛证组和湿热困脾证组P100波潜伏期明显延长，存在极显著性差异（p<0.01），阴虚热盛证组和湿热困脾证组两组间P100波潜伏期差异无显著性（p>0.05）。与正常组相比，阴虚热盛证组P100波振幅差异无显著性（p>0.05），湿热困脾证组P100波振幅明显降低，存在显著性差异（p<0.05）。阴虚热盛证组和湿热困脾证组两组间P100波振幅差异无显著性（p>0.05）。

表2 早期糖尿病中医证候与PVEP P100波的关系

2.3 早期糖尿病中医证候与FERG改变的关系（见表3）

与正常组相比，阴虚热盛证组b波潜伏期差异无显著性（p>0.05），湿热困脾证组b波潜伏期明显降低，存在显著性差异（p<0.01）。阴虚热盛证组和湿热困脾证组两组间b波潜伏期差异无显著性（p>0.05）。与正常组相比，阴虚热盛证组和湿热困脾证组b波振幅明显下降，存在显著性差异（p<0.05），阴虚热盛证组和湿热困脾证组两组间b波振幅差异无显著性（p>0.05）。

表3 早期糖尿病中医证候与FERG b波的关系

3 讨论

3.1 早期糖尿病视网膜神经病变的中医证候分布特征

目前，国内对糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）的定义分类采用的是1984年中华眼科学会眼底病学组制定的标准，将视网膜出现可见的微血管病变如微动脉瘤或小出血点作为判定是否出现DR的界限。然而，近年来的研究表明，许多早期糖尿病患者在眼底出现荧光血管造影异常前就表现出视觉电生理的改变[3]。动物实验也表明，在出现可见的微血管病变前，视网膜神经节细胞（retinal ganglial cells，RGCs）和Mülller细胞己出现损害和凋亡[4,5]，而微血管病变是其继发的结果[6]。2008年美国眼科学会制定的DR临床指南[7]将DR分为五期，并将尚未出现眼底血管改变或荧光血管造影异常的阶段归入第一期。因此，研究早期糖尿病视网膜神经病变的临床特征对早期诊断、早期干预DR，阻止其向微血管病变发展具有重要的意义。本研究选择尚未出现视网膜微血管病变的早期糖尿病患者，根据卫生部2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》糖尿病分型将其分为阴虚热盛证，湿热困脾证，气阴两虚证，阴阳两虚血瘀水停证及血瘀脉络证等五种证型。结果表明，尚未出现微血管病变的糖尿病患者中，多数表现为阴虚热盛证和湿热困脾证。阴虚热盛证患者是否伴发视网膜神经病变的几率相等。湿热困脾证患者伴视网膜神经病变的可能性较大，然而，其差异无统计学意义。因此，尚不能用证型不同区分是否伴早期视网膜神经病变。

3.2 早期糖尿病中医证候与视觉电生理改变的关系

视觉电生理是视功能检查的客观指标，能够反映视网膜三级神经元和神经胶质细胞的生物电活动。本研究应用视觉电生理检测视网膜神经功能，评价糖尿病对视网膜神经组织的损害程度。糖尿病和糖尿病视网膜病变病机复杂，阴虚是贯穿该病始终影响其发生发展的最主要内在因素[8]。在糖尿病早期，阴津亏耗，燥热偏盛，此时血瘀之证尚不明显，因此，神经组织病变较轻，主要表现为PVEP的P100波潜伏期延长和FERG的b波振幅下降，本研究结果与以往文献报道相似[9,10]。前者反映了视路中视网膜神经节细胞以上的神经通路功能异常， 后者表明视网膜双极细胞和müller细胞受到损害。此时的病变主要是由于高血糖体液代谢紊乱导致的神经组织功能异常。湿热困脾是由于长期过食辛热肥甘和醇酒，酿成湿热，内蕴脾胃，导致脾运化功能障碍，水谷精微失于转输和气化。此时，视网膜神经组织的损害进一步加重，表现为PVEP的P100波和FERG的b波潜伏期和振幅均异常。但其病变机制仍以代谢异常为主，血管性病变尚未出现。

本研究结果表明，糖尿病早期未出现血管病变时的中医证型以阴虚热盛证和湿热困脾证为主。二者与PVEP的P100波和FERG的b波改变存在相关性，提示视网膜神经损害的出现及其严重程度，为临床上早期诊断糖尿病视网膜神经病变提供线索，通过辨证论治为以清热养阴为主的早期防治糖尿病视网膜神经病变策略提供理论依据。

[1] World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications[R]. Report of a WHO consulation. Geneva:World Health Organization, 1999: 52.

[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社，2002: 233-235.

[3] Coupland SG. A comparison of oscillatory potential and pattern electroretinogram measures in diabetic retinopathy[J].Doc Ophthalmol,1987,66(3):207-218.

[4] Martin PM, Roon P, Van Ells TK, et al. Death of retinal neurons in streptozotocin-induced diabetic mice[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2004, 45(9):3330-3336.

[5] Rungger-Brandle E, Dosso AA, Leuenberger PM. Glial reactivity, an early feature of diabetic retinopathy[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000, 41(7):1971-1980.

[6] Nakajima M，Cooney MJ，Tu AH，et al. Normalization of retinal vaseular Perm eability in experimental diabetes with genistein[J]. Invest Ophthalmol Vis Sei,2001,42(9):2110-2114.

[7] American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern：Diabetic Retinopathy[R]. American Academy of Ophthalmology,2008:5.

[8] 周文泉.实用中医老年病学[M]. 北京:人民卫生出版社,2000: 1080-1081.

[9] 高琼,曾丽芳.糖尿病的图形视网膜电图和视诱发电位联合检测[J].中华眼科杂志, 1998,34(1):67,

[10] 张芳霞,杨巧玲,曹宏亮,等. 糖尿病视网膜病变前期视网膜电图和视觉诱发电位分析[J].国际眼科杂志, 2009, 9(1): 78-79.

福建省卫生厅中医药科研重点课题（课题编号：wzzyb0905）。

徐国兴，zjfmuxgx@pub5.fz.fj.cn。