赵淑芬

中图分类号：R735 R730文献标识码：A文章编号：1673-0992(2009)10-058-02

摘要：开背景与目的：三维适形放射治疗(3D-CRT)技术使用越来越普遍，本文目的观察三维适形放射治疗(3D-CRT)联合吉西他滨同期化疗治疗局部晚期胰腺癌的疗效及耐受性。方法:15例局部晚期胰腺癌患者行三维适形放射治疗联合吉西他滨同期化疗，吉西他滨同期化疗方案：每周1次吉西他滨250mgm2，15例患者分别完成6个周期的吉西他滨每周化疗。3D-CRT放射治疗：计划照射剂量6MVX线DT60-65Gy，2Gy次，1次天，5天周。结果:15例患者全部完成治疗计划，胰腺癌原发灶完全缓解率(CR)为6.7％(1／15)，部分缓解率(PR)为26.7％(4／15)，总有效率(CR+PR)为33.4％(5／15)，无变化和进展(NC+PD)占20.0％(3／15)。白细胞下降发生率为93.0％(14／15)，血小板下降发生率为26.0％(4／15)。疼痛缓解率为80.0％(12／13)。15例患者的中位随访期为22(10～28)个月。1年及2年生存率分别为33.0％(5／15)和13.0％(2／15)。结论:三维适形放射治疗同步吉西他滨化疗治疗局部晚期胰腺癌疗效较好，能提高患者的生活质量和生存率，不良反应为大多数患者耐受，是治疗局部晚期胰腺癌的较好方法。

关键词：胰腺肿瘤；胰腺癌；三维适形放射治疗；吉西他滨；化学疗法；预后

目前胰腺癌是认为消化系统中恶性程度最高的肿瘤。在我国其死亡率几乎等于发病率，并跃居第6至第7位的死亡原因。[1]其早期症状无特异性及早期诊断困难。胰腺癌患者初诊时，约仅20％可行手术治疗，但接受根治性手术患者的5年生存率仅20％～25％[2][3]。80％无法手术或有远处转移的胰腺癌患者2年生存率为5％～18％，5年生存率为0～5％[4－7]。因此，胰腺癌被认为是可治疗但不可治愈的疾病。由于1997年报道吉西他滨(gemcitabine，Gem)比5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)治疗效果及生存获益更好[8]，胰腺癌的系统性治疗发生了显著变化。美国NCCN推荐吉西他滨单药化疗作为晚期胰腺癌的一线治疗方案。但患者使用吉西他滨单药化疗仍然预后不良，其临床受益结果23.8％令人失望，中位生存期的5.65月(OS)和1年生存率是18％.[8]局部控制，尤其是针对无转移性胰腺癌的重要性正在逐步提升。现在吉西他滨是晚期胰腺癌治疗的一线方案。许多正在进行的临床研究认为放化疗有希望提高局部控制率。我科应用3D-CRT放疗技术联合吉西他滨同期化疗治疗局部晚期胰腺癌15例，治疗效果报道分析如下，以探讨3D-CRT放射治疗联合吉西他滨同期化疗的价值。

一、材料和方法

1.研究对象共15例经病理学证实或有影像学临床诊断的局部晚期胰腺癌患者进入研究。诊断及治疗时间为2006年2月—2008年6月。男9例，女6例，年龄45～70岁;卡氏评分(KPS)≥60；无严重内科疾病；有可测量或可评价的病灶;血常规、肝肾功能正常；治疗前后常规检查上腹部CT。4周内无其他抗癌药物应用史。预期生存时间大于12周。经外科会诊证实不能手术切除。无放疗禁忌证。胰头癌6例，胰体癌5例，胰尾癌4例。症状包括黄疸12例，消瘦14例，腹痛13例。

2.治疗方法

(1)放疗方法

采用三维适形放射治疗。全部患者采用真空垫固定，固定后行螺旋CT扫描，层厚5mm，将所得图像传至TPS工作站，后勾划靶区，CTV60为原发灶外放0.6cm，CTV50为CTV60外放0.6cm并包括区域淋巴引流区，PTV为CTV外放0.6cm.周围正常脏器照射剂量均在要求的安全范围内，保证95％等剂量曲线完全覆盖PTV.以6MVX线行常规分割照射，每次量2Gy，总剂量60Gy6周。脊髓剂量控制于45Gy以下。放疗中所有患者均出现不同程度的恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道反应，经对症治疗后均有所好转，无一患者中断放疗。

(2)化疗方法

无化疗禁忌症。吉西他滨每周250mgm2，30min静脉点滴完毕。化疗时予以盐酸格拉司琼3mg。从3D-CRT第一次放疗开始行第一程的同期化疗，每7天重复1次(1个周期)，直至放疗结束共行6个周期。无一患者因为副作用而中断化疗。

(3)支持疗法

适当营养支持及法莫替丁、胃复安护胃止吐治疗。出现骨髓抑制症状予以根据情况使用瑞白或白介素-Ⅱ治疗。

二、结果

1.随访

末次随访日期为2009年7月，随访率为100％。

2.局部控制率

放疗后3～6个月行CT复查。15例患者中，肿瘤完全退缩(CR)1例占6.7％，部分退缩(PR)4例占26％，稳定(SD)3例占20％，进展(PD)7例占46.7％，总有效率(CR+PR)32％。

3.临床获益

腹痛完全缓解23.1％(3/13)，减轻30.7％(4/13) ，总缓解率53.8％ (7/13) :黄疸完全消退16.7％ (2/12) ，减轻25％ (3/12)，黄疸消退率41.7％(5/12)。

4.生存率

生存率6个月、12个月和24个月生存率分别为72％、33％和13％，中位生存10个月。

5.毒副反应

近期反应主要表现为恶心、呕吐、腹泻，白细胞下降，血小板下降，经对症处理均好转并顺利完成治疗过程。2例分别放疗后5个月、8个月发生放射性十二指肠溃疡。

三、小结

由于胰腺癌治疗效果差，因此综合治疗极其重要。吉西他滨单药化疗是目前美国NCCN指引推荐的对于晚期胰腺癌的一线治疗方案。放射治疗在胰腺癌的综合治疗中也占据重要位置。但由于胰腺位于腹腔深部并且其放疗致死剂量高，而周围正常组织如胃、小肠、肾、肝等致放射耐受量低，因此，常规外照射无法达到肿瘤照射致死剂量。三维适形是现在放射治疗技术上普遍使用的放疗技术，它较常规放疗有明确的靶区及剂量分布图。它在胰腺癌中的应用表明，其对于手术难以切除的胰腺癌可以提高局部控制率及减轻癌症引起的疼痛等症状。吉西他滨有放疗增敏作用[9]，其联合同步化疗更可以提高患者的生存率。本组患者放疗接受剂量为60Gy，未出现肠梗阻及出血，其半年生存率及一年生存率及对减轻疼痛等症状改善患者的生活质量疗效较满意，虽然远期疗效(2年生存率)仍然较差(5年生存率未做统计)。所以，治疗局部晚期胰腺癌时三维适形放射治疗的剂量及靶区及吉西他滨同期化疗最佳剂量、方法等值得探讨。