夏　颐

从看病找赤脚医生、治疗靠土方,到渐渐有了先进的医疗技术和药品;从工人医疗费用单位全报销,到全民医保制度;从农民没钱看病、有病等死,到新农村合作医疗;从一分钱药片的缺医少药年代,到如今的大处方、乱收费现象……

新中国成立以来,老百姓对看病有着太多的话题。

新中国成立初期:“低水平”之下的世界奇迹

很多人的心中都有这么一个疑问:刚刚建国的那段时期,我国可谓是一穷二白,缺医少药,战后瘟疫横行,特别是“洋医生”稀缺。这时候,我们的医疗是什么样子的?当时的老百姓是否很苦呢?

现实却恰恰相反。这时的医疗制度之所以至今还令那么多人津津乐道,最为主要的一点就是:看病基本不花钱。

根据当时的政策规定,在城市企业工作的人,可以享受到包括疾病、养老、生育、伤残、死亡等在内的劳保医疗制度。“你不需要出一分钱,费用完全由企业包办。”假如你是在城镇集体企业,那就只能“参照执行”;假如你不是任何企业的职工,而是某个企业职工的亲戚,也可以享受到福利减半的劳保医疗制度。

政府公务人员、残疾军人、科研人员、学生的医疗经费则由各级财政在预算内安排,门诊、住院都可以用公共医疗费用支出。不过,有统计表明,在公费医疗保障制度建立之初,能享受到这项福利的仅占全国人口的2%。

假如生活在农村,但是你却没有参加初级农业合作社,你就得自费找村子里的医生看病,这个花费可是不小。不过,从20世纪50年代开始,我国就开始采用多项措施,缓解看病难题。在农村,我们采用农民集资一点,当时的生产大队出一点,集中起来,形成了当时特殊模式的医疗保险;对于国家重大疫情的,由全社会来共同完成。这种模式,当时称为“合作化医疗”。到了20世纪60年代末,毛主席发出著名的“6.26指示”,提出“把医疗工作的重点放到农村中去”,更使合作化医疗成为当时农村最红火的人民医疗单位,农村所使用的“合作化医疗”达85%以上。可以毫不夸张地说,我们只用了相当世界1%的费用,在医生严重稀缺的时候,使世界1/5的人口人人有医疗保障,被世界联合国认为是奇迹。

改革开放前:看病照样有些困难

20世纪80年代,“医疗市场化”改革带来了一系列看病难、看病贵等问题。所以,很多人开始怀念改革开放前那个国家包办一切的时代。可是,在那个时代,看病虽然不贵却也并不是那么简单的事。

20世纪50年代以来,由于政府大包干式的医保制度在制度上的不完善,造成了资源的大量浪费。1965年,中共中央便发出指示:公费医疗制度应该做适当的改革,劳保医疗制度的执行也应做一些调整。

城市里的老百姓会发现,原来的福利减少了很多。如果你享受的是公费医疗,那么你就必须自行支付挂号费,原先免费的营养滋补品也就更难得到了。如果你享受的是劳保医疗,挂号费、出诊费、营养滋补费都必须自行负担,以前完全免费的治疗费,也必须自己承担一部分。最惨的还是那些没有享受这两项保障制度的普通民众。看不起病、吃不起药的问题都很常见。

由于计划体制下的医疗机构缺乏创造力,到了20世纪70年代末,多数医院的设备和技术已经无法满足民众的要求,病床少、医生少,新设备更是紧缺。而恰巧在这时,各种慢性病开始大肆入侵人们的健康,如心脑血管、恶性肿瘤、精神疾病等,真实屋漏偏逢连夜雨,这就大大增加了医疗服务的复杂性。“即便你再有钱,照样看不上病!”

当时的农村,实行的是以卫生院为中心,包括正式医生带头、赤脚医生为辅助,小病在农民的家庭炕头上就医治了;重的转往上级卫生院。当时公社里有卫生院,大队有卫生所,赤脚医生边劳动边看病。全面立体的卫生网络可谓覆盖了全国的农村。但是在农村,合作医疗制度也有很多需要完善的地方。如果你生的是感冒、咳嗽之类的小病,那好办;如果不是,可就是一件很麻烦的事了。由于缺乏相应的技术设备,“放下锄头拿起针头”的赤脚医生也会束手无策。因此,你还要跑到县城医院里去接受治疗。但是,当时的农村居民是无法享受到城里人的劳保医疗和公费医疗的。所以,你还得支付挂号费和部分医疗费用。然而,这部分医疗费用就会给公社的资金造成巨大压力。因此,农村合作医疗体系往往对这种送县治疗的病人名额进行限制。同时,公社里的赤脚医生往往担任把关人的角色,病人需不需要进一步治疗都由他们来决定。不难想象,看病的权利都可能被别人剥夺,那种感觉可真是不好受!

而在20世纪60年代以前,中国的医疗资源基本都是向城市倾斜的。什么新兴的医疗设备、新培养的医务人员、卫生部的资金啊,多数都被城市截留下来。直到1965年,毛泽东批评卫生部“不是人民的卫生部,改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了”之后,医疗人员和设备才开始大规模的下乡。

改革开放后:市场化改革的忧思

城里老百姓可能会晚一些感受到改革开放以后医疗体制的变化。不过,虽然晚了些,但还是剧烈的。“那个时候,几乎每个人都在提着心吊着胆,生怕哪一天突然又来了那么一个大变化,未来是个无法确定的大大的未知数。”

如果你在一些老国企工作,这种感觉会更加明显。改革开放以后,很多单位开始自负盈亏,领导们开始削减劳保支出。“打这以后不会再有免费的午餐了!”更不幸的是,随着企业的破产改制,更多的国有企业员工失业、失去医保。医疗保障少了,看病费用也开始越来越贵,看病也越来越不方便。

从1985年的“医改元年”开始,政府对公立医院实施“给政策、不给钱”的改革。1992年,“医疗市场化”开始提速。但真正医疗市场化需要的竞争和保险监督机制却一直缺席,卫生部门既当运动员又当裁判员,而民营医院迟迟进不了社保,对营利性医院征收高额税收,这都使得社会力量不敢进入医疗行业与之竞争。更重要的是,中国目前没有人来为患者的经济利益守门,这让很多人一进医院,就觉得成了待宰的羔羊。

其实,中国农村的经济制度改革要比城市早一些。包产到户到来带来了很多好处,但是免费或廉价的公共医疗服务却减少了。人民公社瓦解,合作医疗亦渐渐消失。乡村医生一下子断了收入来源,纷纷转行,或者承包卫生所。原来公社里的赤脚医生,陡然变成了“精明”的生意人。当时,许多农民有病大多都扛着,或者用一些土办法;有些病确实能扛过去,“扎针拔罐子,不好也能去一半子”;可有些心脑肝肾器质性病变的是扛不过去的,更别说得了癌症或意外伤残了。

改革开放虽然提高了农民的生活,农民也可进城就医了,可是他们最怕生病更怕生大病。在这种情况下,不管是农民还是城里人都会理性地去不管那些感冒之类的小病。有调查数据说明,“一般小病不上医院、不吃药”的比例剧增。而绝大多数农民认为普遍存在着“由于家庭成员有病在身导致生活困难”现象。“辛辛苦苦十几年,一病回到解放前。”虽然也有医药下乡,但是多是些城里的剩药。一时间农民们怨声载道,不过他们一直都在渴望政府能够出个政策“帮助”他们。

不过,就在这时,国家及时雨般地在全国推开了“新农村合作医疗制度”,农民的健康有了保障,小康生活也有了保障。虽然每人看病还要掏一部分钱,但是不可能再因病返贫回到“解放前”了。

新医改:公益性渐行渐近

“天地之间,莫贵于人。”通过深化医药卫生体制改革来解决目前存在的难题成为人心所向。但是,医改却因其复杂性及长期性而屡次走入“滞产”的窘境。新医改方案从讨论到临盆,其间也已经历过诸多修改、争议,在不断达成共识的基础上,仍然伴随着各种利益方的争议与羁绊,以及困扰医改多年的老问题、“硬骨头”。

2009年4月6日,国务院出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》),确立了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务”的总体目标,给了人们无数的期待、惊喜以及憧憬。

方案鼓励公立医院门诊药房改为零售药店,通过逐步取消药品加成、设立药事服务费等方式,改变以药补医机制。《意见》也被称为是一部为了建立中国特色的医药卫生体制、逐步实现人人享有医疗卫生服务远大目标的纲领性文件。透视《意见》中的创新之处,我们不难发现:中国正在尝试着用自己的解决方案来破解医疗这个世界性的难题。

《意见》要求“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。《意见》所提倡的全民医保也为缓解“看病贵”这一顽疾注入一剂良药。除此,包括服务“均等化”、降低药价、医药分开、管办分开、人才流动等在内的社会问题也作了明细规定。

虽然新一轮的医改中有了新变化、新实惠,同样也伴随着新的疑问和难题,各方对新医改方案能否解决老百姓看病难问题依旧难以乐观。“新医改能否顺利实现人人享有基本医疗卫生服务的预期目标?”但是在政府的主导以及投入巨资不断深入推进、全体医务人员的积极参与以及全社会的理解和支持之下,相信承载着百姓希望、社会厚望的医改航船必将继续破冰前行,拥有一个崭新的未来!