杨　军

自从4月份新的医改方案公布，新医改如何推进一直是各界关注的焦点。从国家基本药物目录的出台，到公立医院改革试点的确立，每走一步似乎都步履蹒跚，而这还只是新医改最简单的开始。

基本目录确立之后，如何确保各医疗机构_定会按规定价格使用并且只用目录规定的药物，是个太棘手的问题。按已出台的政策，要对基本药物实行统一招标、统一价格、统一配送，这必然摧毁在药品生产厂家和医院之间层层中间环节的生存空间，而在此之前，众所周知正是这些有着高额利润的中间环节拉高了药价，他们有着巨大的操控医药市场的能量。推行药品“三统一”必然遇到重重阻力。

按照新医改的三年计划，到2010年，国家基本药物制度将初步建立，并推进公立医院改革试点。很多业内人士对记者表示对此并不乐观，因为阻力实在太大。医疗从原来的市场化模式转向公益性，整个医疗体系需要一个全新的运作模式。

新医改方案特别是基本药物制度的设计在很大程度上借鉴了宁夏模式，宁夏一些专家也参与了制度起草。早在2006年，宁夏便开始推行药品“三统一”。基本药物目录也和国家出台的有很大重合。3年过去了，宁夏的药品“三统一”基本已经不存在障碍，为下一步的公立医院改革打下了良好的基础。把宁夏首府银川作为一个医改的样本细细解剖，也许对目前众多为医改如何具体推行头疼的省市有极佳的借鉴意义。

艰难起步

2005年，医改市场化方向失败，下一步将如何改尚无定论，药价已经虚高到病人吃不起药，医患关系更是剑拔弩张，看病难看病贵成为医疗中的痼疾。当时为了解决看病难和看病贵的问题，宁夏回族自治区分管文教卫生的副主席郑小明领人调研。调查到底是什么原因造成了贵和难，以研究怎么从根本上解决问题。调研结果是找出了四难，三贵。难是因为村卫生室名存实亡，乡卫生院破烂不堪，农民没有地方看病，基层医院也缺少合适的医生，病人看病不方便，大医院太贵，百姓没有钱，看不起病。把病人住院发票拿来分析，发现贵首先是药贵，1万块钱有6000块药钱，其次是大型设备检查费贵，三是高值医用耗材价格贵。

看病难可以通过加强乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务站基础设施建设和提高服务能力等方式解决。看病贵的问题，当时全国很多地方都推行药品招标，宁夏亦然，但招的结果却是越来越贵，因为如果招标的品种便宜，医生不用，投标企业把药品改头换面，便把价格大幅度提高，每家医院有几十家企业配送，医院选择余地非常大，而每家配送企业同样可以供很多家医疗机构，所以便宜的好药渐渐被挤出市场，看病贵的问题依然没有解决。在新医改方案出台之前，看病贵还是个全国性的难题。

在不断的摸索中，宁夏提出了“三统一”，即统一招标、统一价格、统一配送。招标只招厂家不招商家，使药价大幅度降低，药品实行一品一规，杜绝了药品改头换面商品名众多的情况；配送实现点对点，通过招标选出了两家配送企业，其它企业一律不准向医疗机构供药，医疗机构只能从规定的配送企业进药，不能从任何其它渠道进药，配送企业明确划分配送范围，不能跨区域配送。应该说，理论上，这是一套近乎完美的方案，但执行起来却遭遇了几乎压垮改革的困难，因为“三统一”触碰了太多的利益群体。

2006年5月底，宁夏一级基本药物目录出台，因为宁夏乡村一年的用药量才有8000万元，所以对市场冲击不是很大。當时药价降价幅度达48％，达到了预期效果。12月供二级医院使用的二级目录出台，2007年8月，三级目录确定。至此，活跃在医药市场中间环节的2.7万名从业人员全部丧失了利益空间。且不说拼命挣扎的这些中间环节从业人员，一些医疗机构也以配送不到位为由，擅自采购其它药品，有的乡镇卫生院院长自己私人开有药房，自然不愿意用配送的药。

改革伊始，医疗机构和配送企业都出现很多不适。

作为银川最大的专科医院，银川市妇幼保健医院负责人告诉记者，妇产科、儿科适用的药在目录中本就很少，量已经很少了，如果配送再出问题，就会无药可用。那时一个很深的体会就是找不上药。让病人出去买又违反处方法的规定。医院只能不断给医生、临床解释。

银川市所属唯一一家三级甲等医院银川市第_人民医院，2006年底开始推行“三统一”。分管业务的副院长杜秦川告诉记者，刚开始运行时，感觉一些临床医生不太理解。很多原来用习惯的药全都没有了，病人吃习惯的药也没有了。有医生找药剂科，找医院领导，问什么药都没有是怎么回事。有一段时间连VE都供不上，因为太便宜，利润太低，没有厂家愿意供货。

作为银川现在五家配送企业中最大的一家，中国医药控股公司宁夏分公司也是银川实行“三统一”后的第一家配送企业，负责人申祖援告诉记者，刚开始他们非常难，他们做了50年医药配送，原来都是自由采购自由销售，“三统一”后，只能从定点中标企业购药，而那些中标的企业，有很多因为中标后核算觉得利润太小，直接废标了，像第一批招标的VC针剂，中标企业报价7分钱一支，这根本不可能有利润。每次招完标都有几十上百家药厂不来签合同书。有的药厂并不把宁夏市场放在眼里，整个宁夏市场份额可能就顶北京一个大医院。当时配送企业联系厂家的时候，对方干脆关掉手机，失去了踪影。所以总会出现有药采购不到，无法给医疗机构供货的情况。

国药控股在宁夏一年差不多5亿的配送量，这至少需要1.5亿流动资金，而当时他们经过一次集资才有8000万流动资金，周转非常困难。而政府测算规定的3％的配送率，使这个包袱很重的老国企面临亏损。去年3月份，16家医院没有及时回款，这几乎是配送企业不可承受之重。配送率自然很低，也造成一些医疗机构临床断药。配率最低的时候仅仅20％。医疗机构告状，说春节长假没有药。

而作为唯一受惠方的百姓，开始对此也不能理解。一些人想要的药买不到，和医疗机构发生冲突，有个别人甚至去砸医院的窗户。一些老人吃惯某种药，忽然买不到了口离退休干部中一些级别很高的人直接把状告到了省一级。医院更是怨声载道。政府部门只能不断出面协调督导，卫生局工作量骤增。

执行难、配送难、回款难，每一难都足以摧毁药品“三统一”进程。“通过3年努力，可以说新模式才初步建立起来，现在已经比较顺了。2007年和2008年每月都要把院长找来开会。‘三统一不仅推进非常艰难，而且不断出现反复。”银川市卫生局长田丰年如是说。

政府如何主导

新医改把卫生事业定性为公益性，和市场化改革最大的不同就是，所有的改革都要由政府主导完成。政府主导首先需要政府对改革强力推进。新医改是还利于民，除了保证老百姓的利益，其它相关方方面面的利益

都被损害了，政府是百姓利益唯一的代言人。“主要领导只要决心有一点点动摇，是推不到今天的，趴在这个利益链条上的人太多了口医改的难度不仅仅是钱的问题，更难的是决心和信心问题。”田丰年感慨到。

刚开始，很多人以为推进“三统一”不过是一阵风，很快就刮过去了，所以并不重视。没想到，3年来，在宁夏，在银川，“三统一”的规定就是高压线，谁碰触都会付出代价。宁夏回族自治区共有5个地级市，去年因配送问题就有两个市的卫生局长被免职。16个院长因为没有及时回款受到黄牌警告，如果再出现一次也会被免职。如果医院或乡镇卫生院使用非中标的药品，院长同样会被撤职。田丰年告诉记者，已经撤了好几个院长了。3年间，宁夏前前后后处分的、加上撤职的院长有上百个，从卫生院到卫生局都有。自治区领导说，要用铁的手段推这个政策，这样才能推得下去。自治区层面压力很大，推了3年，自治区书记为“三统一”做了几次批示。

从省一级来推，抗压能力较强，方向找准了，规则制定好了，就一定要坚定不移地执行，这可能是宁夏推行“三统一”成功的根本。而对很多地方来说，这一点可能是最难的。

“我们招标的时候，多少人说话啊。”田丰年回忆，“我们采取了很多措施，把能想的办法都想尽了，以尽可能避免人为因素的干扰。所有人手机都收了。当时抽专家，我们根据不同目录层次抽不同的专家。全区组织了500人的专家库。中标结果第一时间公布，使关系厂家根本没有机会找人。”

“‘三统一推行到现在，规范了医药购销行为，把趋利购销模式完全斩掉了，建立了新的模式。也规范了医疗机构药品采购行为和医生的执业行为。”田丰年说。截至2008年12月底，银川市388家执行药品“三统一”政策的医疗机构规定目录药品申购率平均达到100％，合同履约期内60日回款率达到100％，三方行政合同签定率100％。

政府的主导作用不仅表现在对改革的强力推进，同时表现在对问题的疏导。旧的东西撤掉了政府的手一定要能伸进去。

乡村和社区，政府的手已经伸了进去。“基层卫生定位就是公共卫生和基本医疗，就干这两样。目前银川共有46个卫生服务站，3个卫生服务中心，一个站大约服务2万居民，包括所有的流动人口，都是一样待遇。”银川市卫生局基层与公共卫生处处长汤齐生告诉记者。在星光华、益康等社区卫生服务站，记者看到服务站的工作人员正在补充站内人口健康档案，以便对辐射范围内每个人的健康状况了如指掌，真正做到预防为主，治疗为辅。所有的社区卫生服务站实行统一管理，除了场地大小不同，每个站的设施和服务内容完全相同，像连锁店一样。

目前银川在6个区县中的5个做人人事有基本医疗服务试点，病人看一次病仅1块钱，药品不收费。“其实并没有增加财政投入，只是变了一下新农合的支付方式，从新农合基金里面抽了一部允用来买药了。”田丰年说。

但公立医院还有待进一步改革。“药费收入是医院三大收入之一，实行‘三统一之后，现在实际上各个医院很困难，药品总收入下降，说明医院流动资金减少。现在两家医院负增长，两家医院呈个位数增长。原来医院收入都是两位数往上翻。我们是想让医院由现在的收入增长型转入成本控制型，但目前医院困难重重，院长们可能是敢怒不敢言，院长有院长的难处，政府拿掉药这块后，一定同时要伸手进来。这样医院才能实现良性运转。不能怪公立医院，原来就给了医院一个趋利机制，它能不趋利吗?不能让医院体现公益性，它只是政府实现公益性的载体。这是下一步改革要解决的问题。国家下一步也會面临这个问题，只是各地可能存在差异性。我们推到这个程度，下一步就期待着公立医院改革，不改医院非常困难。”

田丰年告诉记者，银川已经剥离了医院的离退休人员，减轻医院负担。重点学科建设，今年政府已经投了几百万。最头疼的医院基本建设和大型设备采购则纳入政府审批范围。但若要推动公立医院改革，银川市6家市属公立医院原有的共6.8亿债务是最大的问题，这个目前还没找到好的解决办法。“我不能理解，公立医院改革就是给一个新程序，老问题不解决，新程序没法运行。旧的债务就是老问题。”

做过多年医院院长的田丰年告诉记者，如果不解决医院问题，只是单纯地降低药价病人，看病总体花费不会降低多少，因为医院总会有办法把收入搞上去，比如提高医疗服务费用。现在银川药品价格平均下降了40％多，而百姓看病费用只下降了约10％，如果不解决医院的发展问题，医疗费用和药品下降肯定不会是等比例的。

政策的平衡点

宁夏“三统一”的制度设计很完善，具备极强的可操作性。宁夏自治区层面共出台了《自治区医疗机构中标药品采购使用管理暂行办法》、《自治区卫生厅医疗机构药品统一配送与使用检查办法》等20多个政策法规，事元巨细，对“三统一”涉及的所有问题都有详细规定，面面俱到。之所以设计得如此细致，是想最大程度上控制人为因素和二次公关，不留一点缝隙，使政策不致在实施中变形。可以说，政府可以强力推进，很大程度上也得益于制度设计的完善细致。

药品招标实行一厂一品一规，不像过去，一个药品三个厂家中标，那结果会是厂家再到医院公关，相当于给医院留下了空间，现在没有空间了。中国邮政物流、中国医药集团两家国企和三家民营企业共五家配送企业，配送区域划分得非常清楚，配送机构之外的任何企业都不能给医院配送药品。每个区域有一家主配，一家副配企业，只有主配配不上时，才能让副配供货。所有这些都是想把中间环节压缩掉，并规范企业和医疗机构行为。

在“三统一”最初推行中，正是因为详细的极具操作性的设计，才把所有医疗机构和中间环节的后路断掉了，使“三统一”的实现成为可能。但另一方面，当“三统一”基本理顺之后，过细的规定往往会导致一些问题。

一种药只招一个厂家，潜在风险就是药厂万一停产，配送企业将很被动。目前补标机制还不够完善，如果一个厂家不生产了。还不能做到马上补标。

还有像三精片、阿莫西林、小可丸等，目前成本价已经高于3年前的中标价了，需要及时调整中标药价。

配送率3％，经过配送企业改制或控制成本等目前一家配送企业已经基本都不亏损，但配送企业表示，他们的利润很低，不能支持扩大再生产。目前医药配送行业全国平均水平一般利润率在6％～8％。

一个更严重的问题是，可能造成品种不能正常代理。每个外地中标企业一般来说不愿意把摊子铺得过大，不会同时把药品提供给五家配送企业，而是选择一家作为自己在宁夏地区的总代理。为了各自企业的利益，目前五家配送企业之间代理品种互相封锁。配送企业之间不能实现代理共享，后果就是，很多时候，一个企业要某种药需要政府出面协调。在采访中，配送企业表示，希望能把配送区适当放开，实现竞争互补。

目前宁夏“三统一”政策已略有松动，比如耗材一个品种可以选一个到三个厂家。在垄断和竞争之间找到平衡点，可能是决定药品“三统一”成败的重要细节。