吴 为

近期卫生部医政司将在北京大学人民医院等开展门急诊“先诊疗后结算”制度的试点，然而这个政策最终是否能在全国实施，恐怕还需要建立一个健全的病人信用机制和医院风险控制机制来保障。

“救死扶伤，医者之天职”。这是任何社会制度下医疗服务体系所应该共有的普适原则。卫生部在门急诊启动 “先诊疗后结算”试点，显然是对以往个别医院过分强调赢利性，以致“漠视生命、贻误治疗”的原则性错误的反省和修正。可以说是新一轮医改进程中坚持公共医疗服务“公平性与公益性”的一个表现。

但“先诊疗后结算“的实施难在如何建立“医”与“患”双方的互信。一方面，我国个人信用体系极度薄弱。西方许多国家实施先救治后收费有它们健全的信用机制在支持。比如在美国，一个简单的社保号码就能够提供所有者所有的信用记录，帮助医院降低被欺诈的风险。另一方面，多数西方国家的病人有医保来帮助他们承担昂贵的急诊费用。即使他们无法承担这样的高价，医院也有诸如政府投入和慈善捐款之类的多种途径获得补偿。

然而，在中国，目前我们还没有一个健全的信用体系来控制医疗欺诈风险。临床上，在危重病情急救，或者慢性重症患者长期治疗中，患者或家属欠费、逃费的个案时有发生。医院除了承担高昂的人道主义救治费用，或者诉诸民事诉讼之外，对欠费当事人几乎束手无策。

一张身份证，一个医保卡号，甚至是一份个人存折，都有可能成为医院约束患者支付诚信的额外要求。即使如此，也不能给医院太多的信息来保障它的利益。信用体系的缺陷，将是医院推行“先诊疗后结算”制度的最大顾虑。

同时，医院财务上的巨大压力更凸显了加强患者信用系统的必要性。医院方在实施“先诊疗后结算”的最大顾虑，就是财务上的巨大压力。由于国家财政对公立医院运营的投入十分有限，但对医疗服务和产品的价格限制又较为严格，加之医疗资源分布不够合理，所以相当一部分大中型医院都面临着诊疗负担加重、运营成本上升与投入收入增长乏力的双向压力，现金流状况并不理想，资金链条紧张。

一旦在门急诊大规模推行“先诊疗后结算”，如果缺乏有效的信用机制和风险控制机制，势必会加重医院的财政压力，影响到医院的正常运营与合理化管理。门急诊推广“先诊疗后结算”时，如何预防更多、更分散的患者个人恶意欠费事件，规避医院的财务风险，追究欠费患者的信用责任，将是医院落实该制度的最大顾虑。

因此，在试点“先诊疗后结算”的同时，很有必要大力发展第三方的医疗服务管理与支付体系。如果能依托现有的各类医疗保险体系，借助个人信贷管理工具，为医疗服务双方在支付方式、合理性评估和风险控制方面，提供有价值的第三方服务，无疑将化解医患之间的诸多疑虑和矛盾，趋利避害，促进这一制度的成功推行。

在中国的医改过程中，我们除了质疑医院和医生“救死扶伤”和“合理诊疗”的基本道德素质时，也应该看到中国社会失落的道德规范和薄弱的信用机制。在一个社会流动性日益加强的社会，如果没有合理的信用机制来加强患者的付费意识，来保障医院的合理利益，先诊疗后付费的人文关怀只能是一项无法真正普及的美好试点。▲（作者是上海医药工业研究院学者。）