谢炎燊　古晓光　徐清泉　佟万成

[摘要] 目的:探讨适应性支持通气(ASV)在呼吸衰竭患者中的临床价值。方法:选择需要机械通气的呼吸衰竭患者58例,将其随机分为两组,观察组(ASV)29例,对照组29例采用同步间竭指令通气+压力支持通气(SIMV+PSV),两组同时进行机械通气治疗直至撤机,记录比较两种模式下的各项呼吸力学及血流动力学参数、血气分析、舒适程度、通气时间和撤机成功率。结果:全部患者均成功脱机,呼吸频率明显下降,潮气量(VT)明显升高(P<0.05),气道峰压(Ppeak)和吸气阻力(R)下降显著(P<0.05),静脉顺应性(Cstat)逐渐增加(P<0.05)。ASV通气患者的上机时间明显缩短(P<0.05)。结论:ASV可根据患者的呼吸力学状况自动调整吸气压力支持水平,提高潮气量,降低呼吸频率,而对血流动力学和生命体征没有影响,并能缩短上机时间,明显优于常规通气,而且操作简单,值得临床大力推广应用。

[关键词] 适应性支持通气;呼吸衰竭;机械通气

[中图分类号] R563.8

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721(2009)08(a)-056-03

适应性支持通气(adaptive support ventionlation,ASV)是由Hamilton Veolar的MMV发展而来的,结合了容积和压力两种控制模式优点的全自动通气模式。早在1977年Hewlett

EtaI[1]就提到了分钟指令性通气L(Minute Mandatory Ventila-tion MMV)的概念,即当患者呼吸出现困难时,应使用呼吸机对其进行强制呼吸,也就是强制性地增加分钟通气量。由于许多呼吸机都具有不同名称的MMV功能,而且这些MMV的算法没有安全限制,因而可能会对患者造成危害,如浅快的、低频率、高容量的呼吸机一旦使用不慎很容易造成PEEP的产生,同时,过于复杂的操作也容易使操作人员造成设置的错误[2]。适应性支持通气(ASV)是为了减低上述危害而设计的[3]。ASV保留了操作员的预置且独立于患者呼吸动作的最小分钟通气,目标呼吸形式(潮气量和呼吸频率),并用Otis公式计算,即以最小的呼吸做功,完成目标的通气量。ASV可根据患者的肺部力学状况,自动调节吸气压力和呼吸频率,使其满足患者要求。本研究将ASV模式与临床上常用的同步间歇指令通气+压力支持通气(SIMV+PSV)模式进行比较,以探讨其在呼吸衰竭治疗中的临床意义,现总结分析报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年1月~2009年1月我院及广州市南方医院呼吸监护中心(SICU)收治的使用呼吸机的呼吸机的呼吸衰竭患者58例。其中男性37例,女21例;年龄61~75岁,平均(68.6±3.2)岁,基础疾病为慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pumonary disease,COPD)急性加重期合并呼吸衰竭28例,Ⅱ型呼吸衰竭30例。患者诊断均符合2002年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断标准[4],并随机分为观察组(ASV)29例,男18例,女11例,平均(68.2±3.7)岁。对照组(SIMV+PSV)29例,男19例,女10例,平均(68.5±3.4)岁。两组性别、年龄、病程、严重程度分级差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 机械通气的方法

所有患者取平卧位,气管插管前静脉注射地西泮10 mg,保持患者处于镇静状态,Ramsay分级为2~3级。观察组(ASV)在设定患者理想体重后,起始分钟通气百分比(%MV)设为100%,呼气末正压(PEEP)3～5 cmH2O,吸入氧浓度

(FiO2)50%,使每分钟通气量(MV)维持在6 L/min以上。30 min后复查血气分析,并按血气分析结果修正%MV,使PaCO2保持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),FiO2 60%以下时,PaO2≥80 mmHg。通过ASV图显示的患者自主呼吸次数、压力支持水平,了解患者的自主呼吸能力及患者现时MV与目标通气量是否接近,以判断患者是否处于最佳工作状态,并通过调整%MV或理想体重去获得MV的目标值。如为高PaCO2或浅快呼吸、严重缺氧的患者,则提高%MV,必要时予镇静、肌松剂治疗。原发病好转后逐渐下调%MV、FiO2,当%MV降至50%、PEEP 3～5 cm H2O、FiO2 30%,血气分析结果正常,浅快呼吸指数<100,即给予撤机进行自主呼吸试验。撤机后48 h内未再上机,认为撤机成功,否则为失败。对照组为常规通气模式压力支持通气(PSV)+同步间歇指令通气(SIMV),两组病例设定的吸入氧浓度(FiO2)、呼气末正压(PEEP,<0.49 kPa)、分钟通气量、呼吸触发灵敏度、流速上升时间均相同,呼气触发灵敏度为25%。在患者生命体征和血流动力学稳定的条件下,通过GALLEO呼吸机监测屏读取并分别记录两组病例持续通气和撤机前的气道峰压(PIP)、平均气道压(Pmean)、吸气阻力(R)、静态顺应性(Cstat)、呼吸频率(RR)、潮气量(VT),及附加呼吸功(WOBimp)和吸气压力时间乘积(PTP),并同步自桡动脉抽血查血气分析。

1.3 监测指标

HR、BP、VT、f、气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean)、吸气流速(Insp Flow)、呼气流速(Exp Flow)、吸气阻力(Rinsp)、呼气阻力(Rexp)、吸气时间常数(RCinsp)及呼气时间常数(RCexp)。根据血压计算出平均动脉压(MAP)。行动脉血气分析,记录pH、PaCO2及PaO2。

1.4统计学方法

采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析,计量资料采用(x±s)表示,资料的均数比较采用Dunnett-t检验;计数资料采用配对卡方检验;偏性资料先用中位数表示,采用配对秩和检验进行比较。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组较对照组,VT、PSV增加而RR明显减慢,尤Ⅱ型呼衰患者,常呈现“大潮气量、低呼吸频率”现象,P<0.01,差异有统计学意义;Ppeak和Pplat下降显著(P<0.01和P<0.05),Pm无明显变化(P>0.05)。观察组的通气时间,呼吸机调整次数少对照组,镇静、肌松剂使用量减少,舒适度增高,但两者相比,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。两组脱机成功率均100%,无并发症发生。两组的血分析和血流动力学指标差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

3 讨论

目前有关适应性支持通气模式在临床上的应用研究较少,尤其是缺乏大规模临床应用验证的资料。国外学者研究较多的是在心脏外科手术后撤机过程中的应用[5]。Cassina等[6]报道,155例心脏外科手术患者应用ASV模式,其中134例(86%)在术后6 h内成功拔管,插管时间明显缩短,平均为3.6 h。机械通气的目的除改善肺通气和换气功能外,减少呼吸做功也是其主要目的之一。在机械通气过程中,人机同步对于上述目的的实现起重要作用,而人机不同步或人机拮抗除影响通气和换气功能外,还可以增加呼吸负荷。人机拮抗的基本机制是中枢吸气时间和呼吸机指令吸气时间的不协调呼吸驱动、时间、呼吸机产生的压力、呼吸系统力学等因素改变都可以影晌人机之间的协调性[7]。另外,在人机拮抗过程中,如果吸气肌在呼气相收缩或呼气肌在吸气相收缩都是一种离心收缩的形式,最终可导致肌肉结构性损伤,而这种损伤的结果可能会导致最终的脱机困难[8]。在影响人机协调性的众多因素中,呼吸机模式和(或)参数设置不当为主要原因。ASV根据患者呼吸力学监测结果的反馈自发地调整众多呼吸参数以适应患者的力学改变和通气需求,因而理论上较常规通气模式可以改善支持通气过程中人机协调作用[9]。

本组资料显示,观察组潮气量、压力支持水平明显升高,呼吸频率明显减慢,且WOBimp、PTP明显降低,差异有统计学意义,观察组与对照组相比较,确实能明显地降低患者的呼吸功耗,有助于逆转呼吸衰竭的病理生理过程,增加人机协调性和患者的舒适度,由此也减少了镇静、肌松剂的用量以及可能带来的通气时间延长的副作用,潮气量的增加可能与压力支持水平升高有关。本研究中,观察组的Ppeak和Pplat显著下降,PEEPi降低,Pm无明显变化,是因为ASV的实质是压力控制下的SIMV,所采用的送气方式是减速压力波形,故即使是在Ⅱ型呼衰患者出现“大潮气量、低呼吸频率”通气支持状态下,也无机械通气相关的并发症发生,说明它具有肺保护作用。观察组与对照组对患者血气分析和血流动力学的影响无显著性差异,进一步证明ASV模式对急性呼衰治疗的有效性、安全性与合理性,这与Tassaux等[10]的研究结果相似。因ASV在通气过程中的呼吸参数可根据患者的努力和呼吸力学改变自我调节,理论上可以避免、消除、治疗窒息、快速与浅表呼吸、容量伤或气压伤、自发性呼气末正压[11],从而为有限制性或阻塞性肺疾病的呼吸衰竭患者提供了一种有效而安全的通气模式。

总之,ASV模式应用于呼吸衰竭患者,安全有效,呼吸功耗减少,可根据患者的实际情况自动调整通气支持程度,实施从完全支持通气到部分支持通气的转换和撤机,并具有肺保护作用,且参数设置简单,临床医师易于掌握。因为它实时监测患者的呼吸力学,实时进行呼吸参数的调整,改善人机协调,在临床中可以推广应用。

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