陈彩霞　罗　勤　周　奕

[摘要] 目的:探讨子宫动脉栓塞术(UAE)对子宫肌瘤的治疗效果,同时对相关并发症的防治,并对影响疗效的因素进行分析。方法:选择 2005年9月～2008年3月在东莞市东城医院就诊的50例确诊为子宫肌瘤的患者,采用赛丁格 Seldinger技术,行双侧子宫动脉栓塞治疗,术后 3、6个月观察瘤体缩小的情况及临床症状改善情况。结果:与术前比较子宫肌瘤的体积均有不同程度的缩小,术后 3个月总有效率为 88%,术后 6个月总有效率为 96%。50例患者临床症状均有不同程度改善,无严重并发症。结论:选择栓塞子宫动脉治疗子宫肌瘤,创伤小,恢复快,临床症状改善明显,是子宫肌瘤治疗的有效方法。

[关键词] 子宫动脉栓塞术;子宫肌瘤;治疗

[中图分类号] R711.74

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721(2009)08(a)-025-03

子宫肌瘤的发病率占女性生殖系统肿瘤的64.4%。多发生在中年以上妇女,患者常因月经量多,经期延长,长期失血导致贫血,部分患者出现盆区疼痛和盆腔压迫症状,严重地影响了患者的身体健康。目前子宫肌瘤的治疗方法较多,包括药物治疗、手术治疗及子宫肌瘤动脉栓塞治疗(UAE)。但是药物可引起类绝经症候群等不良反应,经腹手术创伤较大,严重影响患者的身心健康,使之难以接受。近年来,随着微创技术的开展与普及,使各类子宫肌瘤能够在微创环境下得到治愈。子宫动脉栓塞术(UAE)是治疗子宫肌瘤的新方法,在保留子宫、不影响卵巢功能、保存生育能力的同时可以使月经量减少,肌瘤缩小,是近年来研究最多和推广最快的一种新疗法[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组50例患者,年龄31～54岁,平均43岁。B 超检查 2 例肿瘤直径为3.3～4.9 cm, 19 例为5.0～8.2 cm, 7例为8.3～13.0 cm, 肌瘤体积最大为206.40 cm3,平均体积103.24 cm3。所有患者均经妇科医师和B超检查确诊为子宫肌瘤,同时排除其他与主要症状有关的妇科疾病。月经过多者45例,其中合并重度贫血4例,中度贫血26例,轻度贫血13例,月经正常 5例。

1.2术前准备

选择月经干净后1 周入院,并常规行血液检查,作肝肾功能、心电图、胸透、宫颈刮片检查,碘过敏试验等。术前2 h禁食禁水,患者膀胱功能较差时,则需要在术前放置导尿管。

1.3治疗方法

采用 Seldinger 技术,将导管分别插入两侧髂内动脉行DSA造影,在路标技术 Roadmap 的引导下分别将导管超选择插入左右子宫动脉内,再行DSA造影。将导管拉至腹主动脉水平,拉成反绊行同侧子宫动脉插管及栓塞治疗。插管成功率为92%～98%,插管失败的因素为血管变异、血管痉挛和使用促性腺激素释放激素激动剂。术后常规给予抗生素预防感染,对下腹部疼痛、发热等症状给予对症治疗。对于手术难度大,时间长的患者,术后抗凝治疗1周。

1.4 疗效观察

术后随访分别于第3、6个月观察患者临床症状、经量、经期等,并行彩超观察子宫肌瘤的体积大小变化情况。根据临床疗效评估标准:月经量明显减少,肌瘤体积缩小50%以上为显效;月经量减少,肌瘤体积缩小20%～50%为有效;月经量减少不明显,肌瘤体积缩小20%以下为无效。

1.5 统计学方法

实验数据应用 SPSS 13.0统计软件包进行分析,计量资料采用(x±s),采用?字2分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血管造影表现

50例子宫肌瘤均由子宫动脉供血,其中 42例以一侧供血为主,8例两侧供血基本相同;患者子宫动脉均有不同程度增粗、迂曲、紊乱,子宫动脉分出大量的小分支进入子宫肌瘤内形成丰富的血管网,分支血管呈放射状,肌瘤邻近血管被推移;实质期子宫肌瘤内见造影剂染色均匀。行UAE治疗后,子宫肌瘤的供血动脉闭塞,瘤体染色消失,证实栓塞成功。

2.2 临床症状的改善

本组50例患者,症状有不同程度的缓解,术前有月经量增多及经期延长45例,经 UAE治疗后1～3个月开始月经量均有不同程度的减少,6个月后基本恢复正常。本组患者均未经输血治疗,经UAE治疗后血红蛋白(Hb)明显升高,45例贫血患者UAE治疗前后,月经及血红蛋白变化见表1。

2.3 子宫肌瘤大小变化

50例患者术后3、6个月随访分别行彩超复查,与术前比较,子宫肌瘤的体积均有不同程度的缩小,术后3个月总有效率为 88%,术后6个月总有效率为96%。50例患者UAE治疗后瘤体缩小情况见表2。

2.4 术后反应及并发症

①下腹部疼痛 31例,占 86%,一般在术后 1～3 h内出现,多数患者经对症处理后1周内症状消失,1例疼痛10 d 后好转,1例下腹隐痛1个月后减轻;②发热 7例,体温在37.5～39.0℃,术后6 d内消失;③恶心及呕吐 8例,术后 24 h内消失;④阴道少量出血 5 例,12 h后自行缓解。

3 讨论

3.1 UAE治疗子宫肌瘤的背景及原理

子宫肌瘤是平滑肌源性的良性肿瘤,其血供来源于双侧子宫动脉,由于子宫动脉分支在肌瘤周围假包膜内形成丰富的血管网,并有放射状分支进入肌瘤内部,当瘤体增大时,血管增粗增多,但中央部血管分支少易发生缺血坏死[2]。子宫动脉栓塞后,子宫及其肌瘤平滑肌细胞发生变性坏死,由于肌瘤细胞分裂程度相对较为活跃,对缺血缺氧的耐受力较差,故细胞变性、坏死发生较早,且程度较重。1995年,法国医师Ravina等首先将UAE用于治疗子宫肌瘤,国外学者对UAE与子宫肌瘤切除术进行对比研究发现,二者在控制症状、提高患者生活质量、子宫体积缩小等方面疗效接近,但UAE具有创伤更小、术后恢复更快,麻醉风险更小,不良反应更少的优点。子宫动脉栓塞后,可以使子宫供血显著下降,子宫内膜生长受到抑制,月经量减少,经期恢复正常,贫血逐渐得到改善和恢复。对于发生于子宫壁各层的肌瘤,依据肌瘤的大小、血供的多少、子宫动脉的左右优势,栓塞的程度掌握是不同的[3]。

3.2 UAE治疗子宫肌瘤的适应证和禁忌证

子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤是一种微创的治疗方法,但有一定的适应证:①应选择育龄期妇女,无生育要求者,绝经期前子宫肌瘤诊断明确且因之引起的经血过多及占位压迫症状明显。②肌瘤大小可为1～10 cm,肌瘤数目可为单个或多个。③对激素治疗无效、肌瘤术后复发、不愿手术或手术困难的患者。禁忌证:患有子宫的恶性肿瘤、心、肝、肾等的重要器官严重功能障碍,附件肿块,妊娠,动静脉畸形,肾功能不全,恶病质,极度衰弱者,造影剂过敏者,无症状性子宫肌瘤,盆腔急性期感染。对于子宫肌瘤大、动脉粗、血管网丰富者,要栓塞双侧子宫动脉,这样才能保证肌瘤的完全缺血坏死[4]。

3.3 不良反应及并发症

不良反应主要有栓塞后综合征、盆腔感染、卵巢功能过早衰竭和闭经、阴道排泄坏死物等。栓塞后综合征临床表现盆腔疼痛、中度发热及白细胞增多、阴道流血及呕吐等,主要是因为栓塞后组织变性、水肿、坏死、渗出、毒素吸收等。盆腔疼痛主要与子宫动脉栓塞造成的肌瘤缺血、栓塞剂种类、用量和颗粒大小以及栓塞程度有关。栓塞剂越小,栓塞的范围越大,子宫缺血越明显。患者静脉自控注射麻醉药物、患者硬膜外自控镇痛,以及宫腔内注入利多卡因或吗啡浸润麻醉等止痛方法,并发症少,镇痛效果均较好[5]。国外报并发症主要表现有化脓性子宫内膜炎、败血症、尿潴留等。栓塞后综合征一般对症治疗均可缓解[6],技术熟练并给以适当的对症处理,可将并发症发生率控制在最小的范围内。

3.4 动脉栓塞术操作注意事项

为了达到微创、高效、安全的治疗目的,在操作上应注意以下几点,①选择适宜的投照体位,充分显示子宫动脉。②单侧股动脉穿刺,经双侧子宫动脉插管栓塞,并尽量用微导管栓塞子宫肌瘤的全部供血动脉。③超选择栓塞要保护好卵巢动脉。④操作准确、轻柔,防止血管痉挛。因子宫动脉主干细小而且行程较长,走行迂曲,要减少局部磨擦和刺激,防止血管痉挛。⑤彻底栓塞子宫肌瘤动脉,是防止子宫肌瘤复发和治疗疗效不理想的关键。若栓塞不彻底,部分病理血管残留,侧支血管形成,肌瘤将再次复发[7]。

3.5 UAE对卵巢功能的影响

有研究表明,UAE术后少数的患者可以引起闭经,主要是因为UAE术后会导致卵巢功能下降或者衰竭。其发生率高低可能与患者的年龄有关,年龄较大者闭经出现率高,而UAE对年轻患者卵巢功能影响不大[8]。

3.6 UAE治疗子宫肌瘤的疗效、优点和临床价值

本研究中关于子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的研究取得了令人满意的效果,主要表现为子宫的异常出血减少,月经周期恢复正常,血红蛋白量升高,贫血改善。子宫及肌瘤体积均缩小,UAE后6个月肌瘤缩小有效率为96%,并且肌瘤呈进行性缩小。2003年,Pron对508例子宫肌瘤患者行UAE治疗,3个月后发现83%的患者月经过多获得治愈,86%的患者盆腔疼痛症状获得缓解,子宫肌瘤缩小42%,子宫体缩小35%,与年龄相关的闭经发生率为3%,91%的患者对疗效满意[9]。术前行MRI的一个重要目的是对栓塞治疗效果的预测,故大部分临床研究选择MRI作为评价疗效的重要手段之一[10]。UAE治疗子宫肌瘤安全、恢复快,近期症状改善明显,既能完整地保留子宫,又能避免手术的创伤,特别对症状性子宫肌瘤效果显著[11],是一种创伤小的治疗子宫肌瘤的新方法[12]。

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