秦　博　汪建初　韦忠恒等

[关键词] 肝脏肿瘤;胆汁淤积;黄疸

文章编号:1003-1383(2009)04-0441-02

中图分类号:R 735.7

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.035

以梗阻性黄疸为主要症状的原发性肝癌临床上较少见,部分极易造成误诊,我们1994年1月至2008年5月共收治31例,术前误诊7例,术中仍误诊1例。本文通过分析31例病人的诊断情况,旨在探讨其误诊原因及避免误诊的对策。

资料与方法

1.一般资料 本组31例,男26例,女5例,年龄26～63.7岁,平均44.3岁。发病至入院时间4 d 至3.5个月。从首诊至确诊时间1～11 d,平均6 d。所有患者均有梗阻性黄疸表现,伴上腹胀痛17例(其中1例伴发冷发热),上腹肿块9例,解陶土样便7例,腹水5例,胆绞痛并上消化道大出血1例,原发性肝癌术后2例。

2.实验室检查 本组HBsAg 阳性29例;AFP>400 ng/L24例(其中2例术前未测、术后第1天补测),100～200 ng/L 5例,20～100 ng/L 2例;血清总胆红素52.44～375.06 μmol/L,直接胆原红素32.26～298.10 μmol/L,尿胆红素(+～++++),尿胆原阴性9例。

3.误诊情况 本组31例梗阻性黄疸中,系肿瘤侵犯或压迫胆管20例(其中16例肝癌压迫单侧一、二级肝管,4例压迫肝门部胆管),肝门部淋巴结转移压迫4例,胆管癌栓7例,术前误诊率分别为0、25.00%(1/4)、85.71%(6/7),术前总的临床误诊7例,误诊率为22.58%(7/ 31)。术前B超检查31例,24例确诊,7例误诊,B超检查误诊率为22.58% (7/31),CT检查29例,确诊23例,误诊6例,CT检查误诊率20.68% (6/29)。误诊的7例中,1例肝门部淋巴结转移误诊为肝尾状叶肝癌侵犯肝门胆管;另有6例胆管癌栓被误诊,其中误诊为胆石症或胆道出血急诊手术各1例,误诊为肝门部胆管癌2例,误诊为肝门胆管癌肝转移1例,误诊为肝门部肝癌侵犯肝门胆管1例。

4.治疗方法 本组31例中予手术治疗27例,术前发现肝占位23例,未发现肝占位4例;术中探查有肝内占位25例,未见肝占位2例;予肝叶或肝段切除20例,予肝叶或肝段切除并肝门部淋巴清扫1例,予肝叶或肝段切除并胆总管切开取栓+T型管外引流4例,胆总管切开取栓+T型管外引流2例。4例非手术治疗,肝内均有明确的原发病灶,且AFP>400 ng/L,完全符合原发性肝癌临床诊断标准,其中3例系肿瘤侵犯或压迫肝内胆管所致,1例系肝十二指肠韧带淋巴结广泛转移压迫所致,或无手术适应证,或病人及家属放弃手术治疗。所有手术病例均予病理检查确诊为肝细胞癌,7例胆管癌栓经胆管内栓塞物病理证实由肝癌细胞、坏死组织及红细胞等组成。

5.结果 本组死亡2例,其中1例死于姑息手术后肿瘤短期内复发,1例非手术治疗患者死于癌肿晚期多脏器功能衰竭(MOF);术后出现并发症5例,并发症发生率为18.5%,其中胸腔积液、膈下积液3例,出血2例。存活者生存期5～46个月,平均10.5个月。手术组随访6个月出现局部复发和远处转移6例,占22.2%。

讨论

1.引起梗阻原因 原发性肝癌伴黄疸在我国常见原因

肝炎后性肝硬化肝功能失代偿、肝癌侵犯肝门压迫胆管所致,属肝癌终末期。因此长期以来肝癌一旦出现黄疸即认为手术禁忌,多持消极态度。随着影像技术的发展,发现部份肝癌伴黄疸者是梗阻性的。本组资料显示以梗阻性黄疸为主要症状的原发性肝癌以肿瘤侵犯或压迫胆管多见,胆管癌栓次之。肝门部淋巴结转移临床较多见,但以梗阻性黄疸为主要症状的本组少见。肿瘤侵犯或压迫胆管、肝门部淋巴结转移压迫致梗阻性黄疸因原发灶及胆道梗阻影像学表现典型,只要重视,容易诊断;但胆管癌栓的出现率低,文献记载约2.3%～4.9%[1,2],加之对胆道癌栓认识不足,误诊率较高,本组胆管癌栓误诊率高达85.74%,高于多数文献记载[2~4]。故临床上有必要提高对以梗阻性黄疸为主要表现的原发性肝癌的鉴别诊断的意识。

2.误诊因素 根据本组资料,胆管癌栓致原发性肝癌黄疸易被误诊,且多被误诊为肝门胆管癌。其误诊的因素复杂,主要归纳为两大方面: 一是主观因素,本组误诊病例中有6例与此有明确关系。①重视不够,麻痹大意,是本组误诊的主要主观原因为临床诊断满足于一些常见的症状、体征或影像学表现,放弃进一步的检查,如将Charcot 三联征为首发症状者误诊为胆石症;将胆绞痛伴上消化道出血误诊为胆道出血。②对原发性肝癌伴胆管癌栓缺乏认识,临床思维常常习惯于肝癌合并黄疸即属疾病晚期的肝功能衰竭,对有进行性梗阻性黄疸的病例,习惯于诊断为胆管癌。③忽视乙型肝炎病毒标志物及AFP的检查:对乙型肝炎病毒标志物阳性视而不见,不充分考虑原发性肝癌存在的可能;本组误诊为胆石症及胆道出血而急诊手术的2例,术前未测定AFP。④不熟悉各种肝癌复杂的影像学表现,临床上对胆管癌栓影像学较为生疏,甚至视而不见,或将其误诊为肝门部胆管癌、胆石症、肝门部肝癌、肝门部淋巴转移等。⑤无视ERCP检查,文献报道,通过ERCP可直接获得病理学依据。二是客观因素:①原发灶较小,B超或CT未能显示原发灶,AFP<400 ng/L,这是本组最主要的客观原因,导致麻痹大意而误诊。②症状复杂,本组有多种表现形式,其中以进行性无痛性黄疸为主要临床表现而影像学检查肝内无占位性病变者,极易将胆管癌栓误诊为胆管癌或将胆管癌栓误诊为肝门部肝癌。

3.诊断要点 一是要高度重视,认真对待每例梗阻性黄疸病人的诊断,特别是B超、CT不能显示肝内占位,AFP<400 ng/L者,应考虑进一步行血管造影或胆管成像发现可能存在病灶。二是要提高对肝癌并梗阻性黄疸特别是胆道癌栓的认识:本病的共同特点是胆道扩张。临床表现为梗阻性黄疸,但伴随症状复杂,故凡阻塞性黄疸都应常规行B 超、CT、AFP 及HBsAg 检查,有条件者辅以经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),它能较好地显示肝内病灶及胆管扩张情况,有助于诊断。三要提高影像学诊断水平:胆管癌栓的影像学表现特点为: ①肝门区结节状或柱状肿块;②肝癌压迫或侵犯肝门胆管以胆管壁上不同程度的受压、受侵为特点。肝癌压迫胆管导致胆管梗阻,CT 片显示肝内病灶压迫肝门部肿瘤往往有包膜,与胆管间尚有间隙。胆管癌栓一般不侵犯胆管黏膜,CT片上表现为胆管影扩大,外周清晰,此与胆管癌明显不同或肝癌侵犯肝门胆管不同;③胆管癌栓病变侧的肝内胆管充满癌组织,其胆管可不扩张,对侧却明显扩张,或病变肝段胆管不扩张,其他肝段却明显扩张,而肝门胆管癌则多呈双侧对称性扩张,其内容物为液性;④ERCP显示胆管呈膨胀性充盈缺损,边缘清晰,管腔较柔软。四要注意术中细节,重视术中病理学检查,有条件者通过ERCP可直接获得病理学依据。

4.治疗 根据本组资料,肝癌压迫或侵犯胆管多发生在单侧一、二级肝管,胆红素升高幅度多较低,除非伴有严重的肝硬化,否则肝功能损害不大,手术切除有根治的可能。肝门胆管受压,可行癌灶切除,胆管压迫可以解除;若肝门部胆管受侵可将受侵的胆管一并切除,处理方法同高位胆管癌手术;若肝门部胆管受侵较重者往往都伴有周围组织侵犯,一般先考虑减轻黄疸处理后再综合治疗。本组20例肝癌压迫或侵犯肝门胆管手术17例中,16例肝癌压迫一、二级肝管,予肝段或肝叶切除;3例属于肝癌压迫肝门部,手术切除癌灶,胆管梗阻被解除。7例胆管癌栓病人,手术仅发现1例癌栓与肝门胆管壁有蒂状连接,其他癌栓与胆管壁无紧密粘连,均易清除干净。但多数肿瘤区域肝段内胆管充满灰白的泥沙样癌栓,故能切除原发灶者则行肝段或肝叶切除加胆管癌栓清除;若肝内未发现病灶,但胆管内有癌栓可以切开胆管清除癌栓,解除胆管梗阻,本组有2例按此处理。原发性肝癌伴梗阻性黄疸术前减轻黄疸治疗是否必要还存在争议。ERCP对肝癌引起梗阻性黄疸能为胆管的再通、内支撑提供良好条件,若未见肝内明确原发癌灶,仅有胆管癌栓,亦可行ERCP取栓术,然后再行经皮肝动脉栓塞化疗(TAE)等综合治疗。在胆管受侵时因肝门部胆管梗阻的局部病理改变,强行通过梗阻的胆管置引流管有时容易失败,也往往引起胆管出血,若引流管堵塞易反复感染。对原发性肝癌伴梗阻性黄疸非手术病人,可采用积极的减轻黄疸措施并配合综合治疗,以改善临床症状, 提高生活质量。

参考文献

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(收稿日期:2009-03-18 修回日期:2009-08-07)

(编辑:潘明志)