266071 济南军区青岛第一疗养院第一疗养区 张政红

·书评·

高血压诊治的新理念
——2007ESH/ESC高血压指南亮点概述

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高血压是中老年人常见病、多发病，是多种心血管病、冠心病特别是脑卒中的重要危险因素，也是加剧肾脏损害、心力衰竭及死亡的常见病因，目前全国成人高血压患者至少1.6亿，随着高血压相关研究的不断开展，其诊治理念也不断更新。2007年欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏病学会(ESC)重新修订了《欧洲高血压指南》，该指南在2003年版指南基础上，综合近4年来世界许多国家的循证医学证据，不仅对前版进行更新升级，且集中体现了高血压防治领域的最新进展，该指南一出台就受到我国同行的高度关注，为我国高血压的防治提供借鉴和参考，现就该指南的亮点作一简要概述。

1 高血压的分类

2007年ESC和ESH新指南血压分类保留了2003年中的分类，除以收缩压、舒张压水平确定危险分层外，提出对＞55岁患者，脉压增大也是其独立的心血管危险因素，研究发现脉压的增大及舒张压的下降提示大动脉顺应性较差，过去在高血压的治疗中更注重舒张压的控制，但对舒张压的底线阈值关注不够。近年，循证医学证明高血压、冠心病患者过低的舒张压会加重心肌梗死的风险，提出冠心病及老年人舒张压不宜低于9.3 kPa，因此新指南中血压分类将收缩压≥21.3 kPa，舒张压＜9.3 kPa也视为一项独立的危险因素，列为高危、极高危的范围，这种分类对于指导临床医师在降压过程中正确使用降压药物及确定恰当的降压幅度具有重要意义。

2 更重视高血压患者的危险因素

高血压病发生心血管病的总危险取决于血压数值及同时存在的其他心血管病危险因素[1]。过去的高血压指南过多的强调血压水平，并把它作为要不要治疗和如何治疗的唯一依据。2003年ESH/ESC高血压指南强调高血压的诊断和治疗必须考虑总体心血管危险因素。2007年ESH/ESC高血压治疗指南更重视对高血压患者的总的心血管危险因素评估，认为为了取得高血压治疗最大成本效益，应根据总体心血管危险对高血压进行分类，包括各种危险因素，糖尿病、亚临床器官损害及有无心血管疾病及肾脏疾病等，建议仔细查找临床或亚临床器官损害，通过评价靶器官损害程度来进行疾病的危险分层。提出治疗高血压不仅要针对高血压本身，更重要的是针对高血压发病的危险因素，使患者在高血压发病前或出现并发症之前获益，这是新版指南超越旧版指南的一个核心思想。

3 危险分层中，2007年指南有以下新观点

3.1 代谢综合征被加入危险分层中代谢综合征与心血管疾病关系密切。大量证据显示，代谢综合征的患者具有较多心血管风险，因此新指南将代谢综合征放入危险分层中具有重要意义。

3.2 亚临床靶器官损害

1）增加了全面评估肾功能的指标根据循证医学证据，将肾小球滤过率＜60 mL·min-1·1.73 m-2或肌酐清除率＜60 mL/min作为亚临床靶器官损害的参数，以便能更准确地反映肾功能不全时的心血管风险。微量白蛋白尿作为评估靶器官损害的基本项目之一，在原发性高血压人群中有相当数量的人合并微量白蛋白尿，尿微量白蛋白不仅是进展性肾脏损害的直接危险因素，也被认为是一个预测心血管发病率和死亡率的较好的早期标志[2]，其测量方法较简便，且费用不高，以及具有良好的预测价值，因此新指南要求对每一个高血压患者进行微量蛋白尿的测定。

2）提出心电图、超声心动图提示左室肥厚（尤其向心性肥厚）是心血管危险显著增加的重要参数。

3）超声显示颈动脉壁增厚或斑块形成，颈-股动脉脉搏波速(PWV)＞12 m/s及踝臂指数(ABI)＜0.9。PWV是反映大血管僵硬的早期指数，ABI降低则反映动脉粥样硬化性疾病与总体心血管危险增加的一项指标，这些血管结构及功能的病变进展及延缓，提示高血压的发生、发展以及临床干预效果。

2007年指南明确提出具备下列任意条件即为高危（极高危）患者：①收缩压≥24.0 kPa和（或）舒张压≥14.7 kPa。②收缩压＞21.3 kPa且舒张压＜9.3 kPa。③糖尿病。④代谢综合征。⑤≥3个危险因子者。⑥有一种以上的亚临床靶器官损害如心电图或超声心动图提示左室肥厚，超声显示颈动脉壁增厚或斑块，动脉硬度增加，血肌酐水平中度升高，肾小球滤过率或肌酐清除率下降，尿蛋白或尿微量白蛋白。⑦已确诊为心血管或肾脏疾病。

4 降压治疗

4.1 治疗目标2007年ESH/ESC指南再次强调高血压诊治的心血管总危险概念。提出高血压的诊断和治疗必须考虑总体心血管危险。高血压治疗目的是最大程度降低心血管事件和死亡总危险，包括升高的血压和可逆的危险因素。血压处于正常高值（或高血压前期）的患者，若合并3个以上危险因素，代谢综合征，1个亚临床病变，糖尿病或相关临床疾病，应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。2007年指南对血压控制目标要求更为严格，对于所有高血压患者，降压目标为18.7/12.0 kPa以下，如能耐受，还可进一步降低，而对高危患者（合并心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全者）血压应降至17.3/10.7 kPa以下，老年患者的血压应控制在18.7/12.0 kPa以下。另外，对于已确诊的高血压患者，要尽早降压达标，对无并发症及老年高血压患者，应逐步降低血压，对较高危的患者，应较迅速的控制血压，最好起始就应该联合治疗并迅速调整剂量以使血压快速达标。

4.2 改变生活方式改变生活方式可降低血压或降低心血管风险已得到广泛认可。鉴于我国国情，对于高血压I级患者，改善生活方式仍然是最基本的预防和治疗措施，尤其对于年轻患者，在很多情况下，可以使血压降至正常，不需要用药，改变生活方式的具体措施包括：戒烟，减轻体重，减少酒精过量摄入，增加体能锻炼，减少盐的摄入，增加水果蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪酸的摄入，注意心理卫生等。指南建议医生应该强化对患者的健康教育，对接受非药物治疗的患者进行密切随诊，每次随诊都应强调改变生活方式的好处，并指导他们应该怎样去做，必要时及时开始药物治疗。

4.3 药物联合治疗2007年版指南明确指出，无论何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平，联合用药已成为当今高血压降压达标的最重要的治疗策略。对于血压为2～3级，或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。根据需要可增加药物剂量或种类。选择何种治疗方案应根据患者的初始危险水平而定，在药物选择中，强调降压药物的获益来自其降压本身，不论哪种降压药物，将血压降至18.7/12.0 kPa以下均对患者有保护作用。

指南指出多数患者均需联合用药，认为强调一线药物没有多大意义。药物治疗除α-受体阻滞剂缺乏大规模循证医学证据外，其他5类降压药物：利尿剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)都可作为降压治疗的起始用药和长期维持用药，但强调代谢综合征、糖尿病及其高危病人不应选择β-受体阻滞剂，更不宜选择β-受体阻滞剂+利尿剂。在新指南中仍然保留了六边形治疗方案，但是做了一些调整（图1）。

图1 新指南中不同降压药之间联合用药组合推荐

旧版指南里六个边都是实线，而这次不全是实线了，有的实线变成了虚线。实线代表的是更为适合的联合用药方案，虚线是代表这些药物基本都可以进行相互组合。

高质量降压的重要内容是平稳降压，主要是24 h控制血压平稳下降，减少血压波动，抑制血压晨峰现象，以减少心血管事件的发生。因此2007年版指南强调药物选择既要考虑患者治疗的依从性，也要考虑降压效果应能持续24 h，为了增加依从性，最好使用1次/d给药而有持续24 h作用的药物，无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标，大部分患者需要服用1种以上的降压药物才能使血压达标，联合治疗降压效果更好，达标率更高，不良反应更少，依从性更高。

总之，2007年版指南的更新，集中体现了高血压防治领域的最新进展，即更重视早期靶器官损害及总体心血管危险评估，强调对危险因素进行及早干预，强调血管异常的判断，治疗防线前移至预防心血管疾病的发生，降压治疗更强调平稳降压，及早联合用药和提高患者的依从性。

1 徐成斌，高血压病治疗的最新策略——高举明灯、控制总危险[J].心血管病学进展，2007，28(5):657

2 蒋广恩，原发性高血压合并微量白蛋白尿的临床研究进展[J].心血管病学进展.2007，28(5):682

1005-619X（2009）04-0383-02

2008-04-11）