戴　妍

【摘要】依恋是儿童早期生活中最重要的社会关系,也是影响个体社会性发展和人格构建的重要因素。儿童依恋障碍的产生与父母的养育方式、儿童自身的气质类型、父母依恋类型及自身性格特点等因素有关。对于无依恋障碍的儿童,重点在于预防。治疗儿童的依恋障碍应以依恋障碍治疗模型为指导,针对不同类型的依恋障碍采用双向发展心理疗法、音乐疗法、游戏疗法、家庭疗法等不同的治疗方法。

【关键词】依恋;儿童依恋障碍;亲子关系;养育;矫治

【中图分类号】G610 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4604(2009)05-0045-05

依恋(attachment)是儿童早期生活中最重要的社会关系,也是个体社会性发展的起始和重要组成部分。“依恋”指的是婴儿和他(她)的照顾者(一般为母亲)之间存在的一种特殊的情感关系。它在婴儿与其父母相互作用的过程中产生,是一种感情上的联结和纽带。〔1〕依恋关系不仅影响着儿童身心的健康发展和社会化的顺利进行,而且直接影响着个体成长过程中人格的完善。Ainsworth及其同事(1978)采用陌生情境测验(Strange Situation Test)将儿童的依恋关系分为三类:安全型依恋、焦虑—回避型依恋和焦虑—抵抗型依恋。〔2〕Crittenden(1988)又提出另一种依恋类型:无组织型依恋。研究者把安全型依恋以外的另三种依恋关系称为不安全型依恋。研究表明,不安全型依恋是儿童身心健康成长、社会化发展和人格完善的极大障碍。不安全型依恋的儿童其同伴关系比安全型依恋的儿童要差,其行为问题比安全型依恋的儿童为多,且不安全型依恋的儿童更有可能出现精神病症状。〔3〕Bowlby(1980)认为,不安全型依恋的个体可能更容易对压力作出有害反应,因而精神更易崩溃。〔4〕虽然儿童的不安全型依恋并不直接导致以后的精神障碍,但是,它与儿童及其成年后各种形式的精神病理学现象存在着显著的相关性。也就是说,不管依恋问题发生在个体成长过程中的哪一时期,都可能是形成精神病理症的危险因素。因此,对不安全型依恋的致病机制和依恋的发展病理以及精神病理等诸方面进行研究,探索预防和矫治儿童依恋障碍的策略,是心理卫生工作者不可推卸的责任。

一、儿童依恋障碍的内涵与表征

所谓依恋障碍(attachment disorder)是指个体难以形成爱、持久和亲密关系的一种症状。依恋障碍这一术语的使用很严格,通常用于几乎完全缺乏与他人产生真挚感情的能力的个体。在临床上,国际疾病分类(ICD-10)以及美国精神疾病分类中的儿童依恋障碍主要是两类:儿童反应性依恋障碍(Reactive Attachment Disorder of Childhood)和儿童脱抑制性依恋障碍(Disinhibition Attachment Disorder of Childhood)。

儿童反应性依恋障碍发生于婴幼儿和童年早期,以长期的社交关系障碍为特征。患儿长期表现出一种不恰当的应对方式。其特征为:与人交往行为异常,并伴有情绪障碍;难以安抚的紧张恐惧;与其他儿童关系不佳,攻击别人、自伤等。有这种综合症状的儿童其社交反应具有强烈的矛盾性,在离别与重逢时更为明显。他可能会在别人朝他走来时回避与其目光接触,在别人拥抱他时极力注视别处,他对抚养者兼有亲近、回避和拒绝爱抚的混杂反应。他的情绪紊乱,表现为明显的苦恼,缺乏情绪反应,退缩反应(如在地上缩成一团),对自身或他人的痛苦出现攻击性反应。一些患儿出现爱抚对其不起作用、恐惧和过分警觉等症状。多数患儿对同伴间的交往有兴趣,但负性情绪反应妨碍了其社会活动。他们在与成年人交往过程中有一定的社交应答和反应能力。儿童产生反应性依恋障碍的部分原因是他人对其身体或心理的忽视或虐待。

儿童脱抑制性依恋障碍形成于5岁以前,是一种特殊的社会功能异常。患儿通常在2岁时表现出依恋他人,并有泛化、无选择的依恋行为;4岁时泛化依恋现象仍然继续,但对他人的依恋趋于寻求注意和无区别的友好行为;到了童年中晚期可能会形成选择性依恋,但仍存在寻求注意行为以及与同伴交往失调等现象,也可能在环境影响下发生情绪或行为紊乱。儿童产生脱抑制性依恋障碍的部分原因是过度频繁地更换抚养者,致使其没有机会与他人建立起选择性依恋。

二、儿童依恋障碍产生的诱因

儿童依恋障碍产生的诱因比较复杂,大致有以下几种。

1.养育方式

关于依恋的重要假设之一是任何依恋关系的性质都依赖于儿童的养育特征。〔5〕Dilks(1991)认为,依恋的性质(安全或不安全)取决于养育者的照顾是否始终如一、及时认真、有预见性,以及儿童接受这些反应的能力。〔6〕有研究者将父母的养育方式分为情感温暖型、拒绝型、过度保护型和偏爱型。情感温暖型的父母用语言和姿态表示对儿童的喜欢,经常赞扬儿童,能够谅解儿童的过错,尊重儿童的意见,参与儿童的活动并因其成功而骄傲;拒绝型父母对儿童期望值过高,过分限制儿童,对可能发生的问题过分焦虑等;过度保护型父母和偏爱型父母对儿童过分溺爱、迁就和偏袒。Ainsworth等人(1991)研究发现,母亲的养育类型与儿童的依恋类型之间具有较强的关联性,拒绝型、过度保护型和偏爱型父母养育下的儿童更容易形成不安全型依恋。儿童反应性依恋障碍的发生几乎都与严重的教养不良有关。这种教养不良主要是心理忽视和虐待,如严厉的惩罚、对儿童的意见不予理睬;或者身体忽视和虐待,如长期不注意儿童的基本生理需要,反复故意地伤害,不提供足够的营养。Ainsworth等人还发现,母亲喂养儿童的模式对以后儿童形成的依恋类型也有一定的影响,喂食不敏感的母亲,其子女大多属于不安全型依恋。〔7〕

2.儿童的气质

依恋的发展是个双向过程,既有儿童对父母的依恋,又有父母对儿童的依恋。儿童与父母形成哪种类型的依恋,不仅与父母的养育方式有关,也与儿童本身的气质类型有关。Sroufe于1983年总结性地提出,母亲的养育质量决定了依恋的类型,而儿童的气质则决定了不安全型依恋的特殊表现形式。Goldsmith等人(1987)则声称,母亲的养育质量与儿童的气质是早期母婴关系的两个预测因子。一系列研究指出,在婴幼儿期,儿童的气质特征持久、强烈地影响着母亲对他的态度和行为反应。〔8〕还有研究表明,反映负性情绪的气质维度与不安全型依恋有关,吵闹、不安宁、不易安抚的儿童易遭到成人的冷落,形成依恋障碍的可能性更大。〔9〕Kagan(1989)也强调儿童的气质很可能是产生依恋障碍的原因,困难型儿童往往形成反抗型不安全依恋,发动缓慢型儿童则形成回避型不安全依恋。〔10〕

3.父母的依恋类型和自身特点

依恋理论的一个基本假设是,成人的依恋心态,即成人关于其早年依恋关系的记忆、情感、期望和评价等,将影响其当前的社会交往和人际关系,特别是影响亲子关系的性质,这些又将进一步影响其对子女的态度、期望和养育方式。不少研究表明,父母自己早年的依恋经验与其子女的依恋类型、精神病理现象之间存在显著的联系。在成人依恋访谈(Adult Attachment Interview)中被评定为不安全型依恋心态的父母,其子女也常常表现出对父母的不安全型依恋模式,或表现出较多的行为问题。〔11〕Cowan等人(1996)研究发现,父亲的依恋结构与儿童的外向行为问题关系密切,而母亲的依恋结构与儿童的内向行为问题关系密切。〔12〕

母亲的情绪是影响儿童依恋类型安全与否的又一个因素。Lyons等人(2003)的研究证实了母亲的抑郁与儿童不安全型依恋之间的联系。〔13〕Tronick(1989)认为,母亲在儿童生活的头两年内的行为严重影响儿童控制情绪能力的形成。母亲积极有效的反应行为为婴幼儿提供了获得控制情感能力的模板;而心境低落、问题睡眠等一系列症状则会降低母亲对子女行为的容忍性,常常损害母亲的管理技能,以至于子女模仿母亲的焦虑、违抗,导致情感障碍的发生。与乐观积极的母亲相比,情绪抑郁的母亲对待子女的态度变化不定、也更马虎,她们倾向于采取体罚等办法,或者根本不管子女,采取忽视、忍受的态度避免子女的不服从所带来的冲突,这种无效的养育环境成为儿童攻击、侵犯、易激怒等外向性行为障碍滋生的天然土壤。由于母亲的抑郁常常与迟钝、冷淡紧密联系,干扰了正常的亲子关系,在很大程度上预示着不安全型依恋的形成。

此外,还有许多导致依恋障碍的因素,主要包括:父母的婚姻问题;父母的贫穷及其心态;早产与严重的躯体疾病;母亲在怀孕期间滥用药物或酒精;意外怀孕;与生母分离;照顾者和养育地的频繁更换;未解决的疼痛;疼痛或有侵害的体格检查;父母对子女淡漠感情的养育;母亲缺乏养育技巧;与最初的照顾者突然分离;未确诊的或慢性疾病;照顾无规律或白天照顾不充分等。

上述儿童依恋障碍诱因不能作为诊断工具。如果认为自己的孩子有可能存在依恋障碍,需咨询专业人员进行诊断。

三、儿童依恋障碍的预防与治疗

(一)儿童依恋障碍的预防

对于无依恋障碍的儿童,重点应放在预防上,预防儿童依恋障碍不仅必要,而且可能。心理卫生工作者要加强对家长的宣传和教育,使家长了解一些有关依恋的知识。预防儿童依恋障碍主要应注意几点。一是要提倡健康的养育方式,使儿童获得安全的依恋。母亲和其他养育者要经常关心儿童的日常行为,并主动调节自己的行为以适应儿童的行为节律,热情主动地与儿童接触,懂得如何与其游戏及交谈。二是提供充满爱心的、及时的和悉心的照顾。母亲对儿童的需要和发出的信号要有足够的敏感性,能及时予以反应,尤其是多给予鼓励、肯定及积极的评价,这是减轻特质焦虑乃至减少精神疾病发生的关键。三是要懂得必要的管理技能,敦促儿童出现所期望的行为,避免频繁更换养育者和养育地点,以保证儿童有比较固定的依恋对象。儿童的依恋只有恰到好处,才能促进儿童健康和谐地发展。

(二)儿童依恋障碍的治疗

治疗依恋障碍的目的在于让儿童及其照顾者形成健康的依恋。也就是说,治疗依恋障碍是在一定程度上通过改变依恋关系中的情感连接方式来建立新的适应行为,创建新的关于自我、他人与人际关系的信念系统。

B. James总结了治疗依恋障碍的模型,他认为治疗有五个步骤,即教育(teaching)、自我认可(self-identity work)、情感调节(affect modulation)、关系建立(relationship building)和行为控制(mastering behavior),其中每一步对治疗依恋障碍都非常重要。他把治疗目标的实现视为一个治疗的阶梯,整个阶梯的建立以最低层的“安全”(security)为基础,然后到“接受”(acceptance)、“归属”(belonging)、“信任”(trust)、“关系”(relationships),最后到“自我觉察”(self-awareness),逐渐地向上延伸,阶梯的每一层必须是稳固的。这一阶梯可以用来判断治疗进展如何,下一步应该是什么,它也是一种诊断儿童该进行哪一步治疗以及离阶梯最高层还有多远的重要工具。

成功的依恋障碍治疗应该以此模型为指导,针对不同类型的依恋障碍采用以下不同的方法。

1.双向发展心理疗法

双向发展心理疗法(Dyadic Developmental Psychotherapy)针对的是功能紊乱型依恋的儿童。它是治疗创伤、忽视、损失或其他解除管制体验的方法,其治疗的根本目的是帮助儿童摆脱功能紊乱型依恋,形成健康的依恋。其治疗途径是帮助儿童与父母形成联结,并消除爱与被爱的恐惧,也就是通过技术矫正儿童的情绪体验,使其与照顾者形成健康、信任和安全的关系。

2.音乐疗法

音乐疗法(Music Therapy)的应用从20世纪后半期开始迅速扩展。国外治疗依恋障碍儿童的音乐疗法主要有生活音乐作品(live music production)、即席创作(improvisation)、抒情分析(lyric analysis)、技能建立(skill building)和自我安慰活动(self-comforting activities)等。在生活音乐作品治疗中,治疗师通过观察到儿童为自己的技能而骄傲或由于听到怪异的音乐而害怕等表现来了解儿童真实的情感;在即席创作治疗中,治疗师期待的反应是儿童所选择的鉴定和表达情感的方式;在抒情分析治疗中,治疗师探究儿童生活中缺失的东西;在技能建立治疗中,治疗师与儿童一起度过发展迟缓阶段并帮助儿童不断提高自尊;在自我安慰治疗中,儿童可以通过音乐发展享受舒适感的能力,为儿童接受照顾者的养育和情感建立基础。

3.游戏疗法

游戏疗法(Play Therapy)是以游戏为主要治疗手段的非言语性治疗方法,是当今儿童心理治疗中的主要方法。游戏活动是儿童自我表现和人际交往中最常用的方法。它既是儿童控制和表达内在欲求、升华潜在人格及完成社会化的重要媒介,又是儿童适应环境的重要途径。游戏疗法对不同年龄儿童的意义和作用是不同的,在治疗内容和游戏种类、性质上也不同。典型的游戏治疗如亲子游戏,根据不同情景让父母扮演儿童的小伙伴与儿童一起游戏,在轻松愉悦的氛围中闯入儿童的世界,带动儿童身不由己地跟随父母进入一个丰富、快乐的世界,建立起与父母的依恋关系。这种关系建立后,再泛化到周围的其他人。

4.家庭疗法

家庭疗法(Family Therapy)是一种集体心理治疗形式。家庭是社会的细胞,家庭成员之间的关系如何不仅影响着各成员的身心健康,而且也影响着他们工作、学习或生活的社会环境。家庭中的一名成员出了问题,产生了心理障碍,往往只有通过家庭把握问题的根源和性质,才能作出有效的处理和治疗。儿童是家庭的主要成员,甚至是家庭的核心。儿童时期最重要的关系就是亲子关系。因此,调整家庭环境,是治疗儿童依恋障碍的关键。

儿童接受治疗与他们的父母及抚养环境分不开,因此,必须构建完整的结构化的模式,对父母进行技能训练,让患儿的父母定期观察和学习养育治疗中心的“父母”是怎么做的。帮助和支持父母减少对子女心理行为的过分介入和彼此的过分依赖行为,规劝父母允许子女更加独立自主是成功治疗的一个重要环节。同时,精神应激与儿童依恋障碍的产生有密切的关系,因此,应尽可能采取措施减少或缓解不良刺激,以心理和暗示治疗为主,让患儿真正认识到依恋障碍与精神冲突带来的痛苦。要切断依恋症状带来的儿童心理上的获益,避免对儿童依恋的过分关注和奖励。可利用暗示疗法消除儿童的紧张心理,帮助其增强自信。此外,早期经历的创伤常常锁定在患儿的身体和情绪感觉中,单独的认知疗法无法进入创伤层面,因此,矫正患者的情绪情感体验十分重要,可通过“内在的儿童”“认知行为治疗”“拥抱治疗”“支持性心理治疗”“感觉整合”“社交技能建构”“心理剧”等方式来完成。