朱宪军　侯智通

【摘 要】:目的:探讨基层医院微创经皮钢板内固定治疗胫骨骨折的临床效果;方法:对48例胫骨骨折微创经皮钢板内固定患者的临床资料进行分析;结果:全部病例术后切口均一期愈合,骨折愈合时间为12~18周,平均14周;优32例,良14例,可2例,优良率为95.83%;结论:该术式创伤小,并发症少,骨折愈合率高,值得基层医院临床推广应用｡

【关键词】:微创;骨折钢板内固定术;胫骨骨折

【中图分类号】R683.42【文献标识码】 B【文章编号】1007-8517(2009)01-0106-02

胫骨骨折是临床上常见的骨折,由于局部软组织覆盖少,血液供应差,所以骨折愈合缓慢,甚至不愈合｡近年来,许多学者[1]提出了通过间接复位技术,减少手术切口对骨折周围环境的影响,采用微创经皮钢板治疗骨折｡2004年2月~2007年10月,我们采用微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨骨折48例,疗效满意｡现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例患者中,男35例,女13例,年龄18~65岁,平均42岁,交通伤40例,压伤､摔伤8例｡骨折按AO分类:A型24例,B型16例,C型8例｡开放性骨折10例,其中Gustilo Ⅰ型7例,Ⅱ型3例｡伤后至手术时间,开放性骨折3~8h,平均6h,闭合性骨折3~7天,平均5天｡

1.2 手术方法 全部选用硬膜外麻醉,患者仰卧于可透射线的手术床上,在骨折近端及远端前内侧各做一长约1.5cm长的小切口,深达骨膜外,由骨膜剥离子和血管钳在皮下筋膜和骨膜之间分离皮下隧道,然后在C型臂X线机监视下,间接复位｡如骨折处软组织嵌插或碎骨片阻挡难以复位,则再在骨折处切一长约1.5cm的小切口(本组病例中有5例加用骨折处小切口),用骨膜剥离子撬拔,拉出嵌顿的软组织,大的碎骨片用螺钉固定,结合手法牵引等复位｡选择适当长度按骨形态预弯的有限接触动力加压钢板,经隧道置入骨折前内侧部位,钢板一般选择6~8孔即可,再用一块同类型钢板在皮外准确定出螺钉置入的位置,再戳螺钉固定孔,在导钻指引和保护下钻孔,骨折远近端分别用1枚螺钉,一般6枚即可｡对如Ⅰ､Ⅱ型开放性骨折,先予以彻底清创,再予以钢板内固定,在C型臂机透视下,检查骨折对位良好,内固定钢板螺钉位置好后,冲洗伤口,逐层缝合创面｡对于开放性骨折创面闭合困难,则行减张缝合或转移皮瓣修复,切不可勉强缝合｡部分病例如骨折线长,骨折粉碎严重,估计内固定强度可能不够,术后加用石膏托外固定4~6周,术前常规使用抗生素预防伤口感染等对症处理｡

1.3 术后处理 术后第2天,则开始在床上行患肢功能锻炼,3~4周后扶拐下地,6~8周经复查X线示骨折有骨痂形成时,渐增加伤肢负重量｡

2 结果

全部病例术后切口均一期愈合,均作6~18个月随访,平均14个月｡术后X线骨痂形成出现时间为3~6周,平均4周｡骨折愈合时间为12~18周,平均14周｡无骨折延期愈合或不愈合､无骨髓炎､无钢板螺钉松动断裂､无深静脉栓塞及膝踝关节功能障碍等｡参照Merchant评分标准[2],本组病例优32例,良14例,可2例,优良率为95.83%｡

3 讨论

外科微创化概念是指创伤愈合沿着最佳的调控状态发展[3]｡胫骨骨折是创伤外科常见骨折之一,小腿胫前外侧软组织在解剖上是一个相对缺血区,传统的手术切口多选择前正中切口,或前外侧切口｡在手术时,由于软组织剥离范围大,对骨折处血运影响较大易导致伤口感染,骨折延迟愈合[4]｡随着骨折治疗观念由AO理念向BO理念的转变,人们认识到利用合理的复位技术尽量保护骨折的血运,强调有效的固定而非坚强内固定,已达到骨折合理的生理固定,是至关重要的[5]｡在此基础上,1997年Krettek[6]提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念,即MIPO,它是以生物学内固定为基础的新的骨折治疗方法,利用骨折间接复位技术,经骨折端两侧小切口采用皮下或肌肉下接入骨折板,横跨骨折端用桥接螺钉固定骨折近远端以获得有效固定,且疗效显著｡我们采用微创经皮钢板内固定治疗胫骨骨折,符合BO理念和MIPO技术｡但施行该手术时应注意以下几个方面:①术前计划好钢板长度及安放位置,应根据骨形态术中钢板预弯,复位须在C型臂X线监视下进行;②复位后须由专人牵引小腿维持骨折对位对线;③对A型骨折尽可能解剖复位,B､C型骨折的病例,如复位困难可加用骨折处小切口,骨膜隔离子帮助复位;④对C型骨折钢板应适当长些,最好选用8孔钢板,再行内固定,如属Ⅲ型开放性骨折或Ⅰ､Ⅱ型开放性骨折超过最佳清创时间,伤口已感染化脓,最好行外固定支架;⑤对开放性骨折､创面难以闭合的患者,不要勉强缝合,须行减张缝合或转移皮瓣修护创面,创面尽可能一期愈合,闭合伤口避免钢板外露｡该术式的优点是:①手术操作简单,创伤少,恢复快,并发症少,平均住院日减少,住院费用降低;②适用范围较广,除适用于各种类型的闭合性骨折外,还适合Ⅰ､Ⅱ型开放性骨折;③钢板自皮下隧道推进,不剥离骨膜或剥离骨膜少,对骨折周围血运破坏少,有利于骨折愈合,符合BO理念;④钢板置于胫骨前内侧,符合AO张力带内固定原则;⑤能早期功能锻炼,对关节功能无影响,是治疗胫骨骨折的有效治疗方法｡

参考文献

[1]李平元,张卫,张彬,等.微创经皮钢板内固定治疗胫腓骨骨折[J].骨与关节损伤杂志,2003,18:600-601.

[2]Merchant AC,Mercer RL,Jacobsen RH,et al. Roentgenographic analtsis of patellofemoral congruence [J].J Bone Joint Surg Am,1974,56(7):1391-1396.

[3]黄志强.微创外科和外科微创变化21世纪外科的主旋律[J].中华外科杂志,2002,40(1):9.

[4]王亦璁.骨折治疗的微创术式[J].中华骨科杂志,2002,20(3):190-192.

[5]邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(1):8-11.

[6]Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Transarticular joint reconstruction and indirect plate osteosynthesis for complex distal supracondylar femoral fiactures [J].Injuey,1997,(suppl 1):31-41.

(收稿日期:2008.11.24)