王　刚

肺性脑病

积极控制呼吸道感染目前多主张中西药并用，早期、足量，>12种抗生素联合应用，静脉注射或静滴为原则。再根据痰培养及药物敏感性测定结果并结合临床疗效，予以调整使用抗生素。

正确供氧，纠正缺氧多采用低流量持续鼻导管给氧法(1～1.5 ml／分)，按病情每日吸氧>10～15小时，尤其是晚间供氧不可忽视。

保持呼吸道通畅，改善呼吸功能对于痰液黏稠者，适当补液以降低痰液黏稠度而易于咳出，或予以雾化吸入以稀释痰液。昏迷病人应按时翻身、拍打后胸背以利于排痰。对有嗜睡、神志模糊、意识障碍、二氧化碳分压>78 mm Hg者，可使用肺脑合剂(含尼可刹米5～10支或利他灵2～3支、氨茶碱0.25～0.5 g、地塞米松5～10mg，也可加入酚妥拉明5 mg或东莨菪碱O.3～O.9mg，溶于5％葡萄糖注射液250～500 ml中)静脉缓慢滴注，1～2次／日，有较好的改善神经精神症状的作用。对于气道壅塞经上述治疗无效，而pH<7.3、氧分压<50 mm Hg、二氧化碳分压>70mmHg者，应考虑气管插管或气管切开，必要时应用呼吸机以改善通气。

脱水剂应用脱水剂可减少脑水肿，降低颅内压，以20％甘露醇100～200ml，静脉注射。

肾上腺皮质激素应用能降低细胞膜及毛细血管通透性，降低颅内压，应短期、适量、突击应用，可用地塞米松20～30mg，1次／日，3～5天。

镇静药应用因镇静药可抑制呼吸中枢，影响通气功能，仅对躁动不安抽搐者使用，以免机体耗氧增加产生更多二氧化碳，加重呼吸衰竭。可选用对中枢神经作用小，作用时间短的镇静药，如10％水合氯醛10～15 ml，保留灌肠；地西泮(安定)5～10 mg，肌肉注射。

酌情应用促进脑细胞代谢的药物如ATP、辅酶A、肌苷、细胞色素c、精氨酸、脑活素等，可纠正脑细胞功能，促进意识恢复。

电解质紊乱与酸碱失衡

在处理时应参考血气、电解质化验结果，密切结合临床，应注重个体化。

呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒肺心病急性发作时，二氧化碳潴留引起呼吸性酸中毒，是肺心病酸碱紊乱中发生率最高者。

常见诱因：急性呼吸道感染、支气管痉挛，镇静药使用不当，氧疗错误所致；由于缺氧，无氧代谢产生过多乳酸，肾功能不良，排酸能力下降，引起代谢性酸中毒。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，使pH值明显下降而继发性高血钾、低血氯。

治疗关键是改善通气，当pH<7.2时，应适当补碱，如896碳酸氢钠。同时应注意，酸中毒纠正后可引起抑制呼吸、通气功能下降而加重二氧化碳潴留。

呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒肺心病治疗后通气改善。排钾利尿药的应用及补碱性药物，可出现呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。治疗方法是停用排钾利尿药，补充氯化钾。

呼吸性碱中毒发生率较低，多发生于气管切开或人工辅助呼吸掌握不当，通气过度而发生呼吸性碱中毒，正确使用呼吸机可防止。

代谢性碱中毒由于进食少、呕吐、使用肾上腺皮质激素或利尿剂造成低钾低氯碱中毒，补碱过量也可引起。治疗原则同“呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒”，也可补氯化钙、氯化铵；肝功能不良者可用盐酸精氨酸；如出现手足搐搦者可静脉注射钙剂。

低钠血症长期厌食、限盐者大量应用利尿药，可出现低渗血症，患者出现精神症状易误为肺性脑病，应及时补充钠盐。

弥散性血管内凝血(DIc)

只有祛除和控制病因，DIC才可能治愈。因此治疗关键是及时发现，早期用药，及时消除诱发因素，尤其是控制感染，改善通气。高凝期应抗凝治疗，早期足量应用肝素，按病情轻重及个体状况而异，一般用量为50mg，2次／日，静滴，每天观察凝血时间，保持在15～30分钟为宜，也可用低分子右旋糖酐、双嘧达莫(潘生丁)、阿司匹林。同时应积极抗感染、抗休克、纠正酸中毒及电解质紊乱，加强局部止血等。

上消化道出血

积极治疗原发病及诱因。

禁用对胃肠道有刺激的药物与食物。使用制酸药如氢氧化铝凝胶或氧化镁、胆碱能拮抗药如阿托品、溴丙胺太林(普鲁本辛)、山莨菪碱以及西咪替丁等。

补充血容量，必要时输血。

DIC可用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗血纤溶芳酸)、氨基己酸。

插胃管抽出胃内容物后，注入去甲肾上腺素8 mg加冰水200 ml，每4～6小时1次，用药间歇注入牛奶。休克

应及时找出诱因，采取针对性较强的综合措施，首先补充血容量(如低分子右旋糖酐)，必要时输血，正确使用血管活性药物及肾上腺皮质激素，纠正酸碱失衡，如为心源性休克应控制心力衰竭和心律失常。

肺心病伴发冠心病

肺心病伴发冠心病约占25％。多是由于感染、情绪激动、过度劳累等应激刺激，以及脱水、红细胞代偿性增高、血黏度增高，导致血液流态流通异常、冠脉血流量减少而加重或诱发冠心病。这类患者还常伴随肥胖、高脂饮食及糖尿病、高血压、高脂血症等基础病因，心绞痛发作多表现为典型症状，使用硝酸类药物可缓解。由于其可与肺心病互为因果，形成恶性循环，故一旦明确诊断，应确定病因及诱发因素，区别两者孰轻孰重，制订治疗方案。

治疗时与单纯肺心病不同点有：①心力衰竭时用洋地黄剂量较单纯肺心痛者酌情增加；②心律失常时需及时使用抗心律失常的药物；③如有心肌梗死或心绞痛时可用哌替啶(度冷丁)：④心源性休克应以升压及血管扩张药同用，使血压保持在低水平；⑤改善微循环和抗凝，可用低分子右旋糖酐及肝素。