黄 敏 黄 斌 魏仕兰

摘要: 目的:探索简单、有效、成功率高的异位妊娠保守治疗方法。方法:102例异位妊娠 患者随机分为两组,A组51例服用米非司酮联合隔日肌肉注射MTX 1mg/kg,共4次;B组5 1例 服用米非司酮联合MTX单次肌肉注射50mg/m2。结果:A组与B组成功率分别为82.4%和7 8. 4%,差异无显著性(P>0.05);血β-HCG降至正常时间分别为(13±4)d和(22±9)d,二者比较 差异有极显著性(P<0.01);异位妊娠包块消失时间分别为(40±12)d和(60±19)d,二者比较差 异有极显著性(P<0.01)。结论:两种治疗方案均应用简单,疗效确切。米非司酮联 合隔日肌肉注射MTX 1mg/kg共4次治疗异位妊娠可缩短疗程。

关键词:异位妊娠;保守治疗;米非司酮;甲氨蝶呤

中图分类号: R714.22 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1062-02

近年来,异位妊娠发病率呈上升趋势。由于异位妊娠确诊率不断提高,许多未破裂的异位妊 娠用药物治疗取得良好效果,其中米非司酮和MTX为常用的有效药物。现将本院应用米非司 酮和MTX治疗异位妊娠102例临床资料分析如下,并比较两组使用不同剂量MTX的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年1月至2009年1月于本院就诊,诊断为异位妊娠并有保守治疗条件及有保守治疗意愿 的住院患者102例,随机分为两组,A组 51 例服用米非司酮联合隔日肌肉注射MTX1mg/kg,共4次治 疗;B组51例服用米非司酮联合MTX单次肌肉注射50mg/m2治疗。两组年龄、孕产次、 停经时间、入院时血β-HCG值、包块直径等差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 病例选择标准

患者同意药物治疗,并理解可能失败的风险,且符合应用MTX治疗输卵管妊娠的 条 件:①患者血流动力学稳定。②受累的输卵管直径<4cm,输卵管无明显破裂。③肝肾功能正 常。④血清HCG<5000mIU/ml。⑤B超显像未见明显的胎心搏动[1]。

1.3 治疗方法

A组51例先口服米非司酮75mg/次,1次/12h,共4次,总量为200 mg;再隔 日肌肉注射MTX 1mg/kg,共 4次,1周后血β-HCG下降<15%重复给药。B组51例先服用米非司酮75mg/次,12h1次 ,共4次 ,总量为200mg;再单次肌肉注射MTX50mg/m2联合治疗,1周后血β-HCG下降<15%重复给 药。治疗 后动态观察血β-HCG,每周测2次,每周测量盆腔包块1次,复查肝肾功能及血常规1次,同时记录药物副反应。

1.4 临床观察项目和指标

临床征象:患者自觉症状、生命体征、有无活动性出血征象。血β-HCG水平:用药后隔日 、 第4天、第7天测定,以后每周测定1次,至正常值。B超:包块大小变化,子宫直肠陷凹的 液体深度,包块消失时间。毒性反应:有无消化道反应、骨髓抑制、药物性皮疹、药物性肝 炎、肾功能障碍等。

1.5 判断标准及方法

治愈标准为接受药物化疗后2周:①临床症状消失。②血β-HCG下降>15%,经随访 后 降至正常。③输卵管妊娠包块直径缩小超过0.5cm以上,孕囊直径缩小>50%或完全消失 。失败标准:①接受药物化疗后出现腹痛或原腹痛加剧,以致出现腹腔内出血而改为手术治 疗。②血β-HCG动态观察未见明显下降或持续提高。③输卵管妊娠包块无缩小趋势 [2]。

1.6 统计学方法

计数资料采用χ²检验方法;计量资料采用t检验方法。

2 结果

A组与B组成功率分别为82.4%(42/51)和78.4%(40/51),差异无显著性(P>0.05); 血β -HCG降至正常时间A组为(13±4)d、B组为(22±9)d,二者比较差异有极显著性(P<0. 01);异位妊娠包块消失 时间A组 为(40±12)d、B组为(60±19)d,二者比较差异有极显著性(P<0.01)。出现肝功能损 害A组为13.7%、B组为15.7%,均在停药后恢复正常,差异无显著性(P>0.05)。

3 讨论

米非司酮主要是阻止孕酮与子宫内膜孕激素受体的结合,直接引起蜕膜缺血、变性而脱落,进而间接影响绒毛组织的血液供应[3]。同时米非司酮在作用于蜕膜的同时也能 到达下丘 脑和垂体,导致LH水平下降,从而继发卵巢黄体溶解。最近研究发现米非司酮可使合体 滋养细胞核固缩,胞浆稀少及空泡变。米非司酮对绒毛的影响,除 继发于蜕膜损伤外,可能尚直接作用于滋养细胞,可使滋养细胞增殖和促进滋养细胞凋亡 [ 4],以阻止胚胎发育。氨甲喋呤(MTX)是一种二氢叶酸还原酶抑制药,它的化学结构与 叶 酸相似,对二氢叶酸具有强大而持久的抑制作用,它与该酶的结合力比叶酸大106倍,呈竞 争性抑制作用。药物与酶结合后,使二氢叶酸不能变成四氢叶酸,从而使5,10甲酰四 氢叶 酸产生不足,使脱氧胸苷酸合成受阻,DNA合成障碍。MTX也可阻止嘌呤核苷酸的合成,故能 干扰蛋白质的合成[5]。MTX对增殖细胞敏感,妊娠时滋养细胞增生活跃,大多处于 细胞增 殖周期,故对MTX极为敏感,使滋养细胞生长停止,胚胎发育停滞萎缩,最终被吸收,其主 要副反应是胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害、口腔溃疡等,停药后可以逐步恢复正常 ,必要时给予对症治疗可以减轻症状。米非司酮联合MTX可以使杀胚胎作用加强,促进胚囊 坏死、吸收、血β-HCG降至正常的时间缩短,治疗后对输卵管通畅度影响非常小。

米非司酮联合MTX治疗异位妊娠是安全有效的治疗方法。1999年,法国的Perdu[6] 用MTX 联合米非司酮治疗异位妊娠,结果单用MTX组成功率73.8%(31/42),联合疗法 成功率96.7%(29/30),认为联合疗法降低了药物治疗异位妊娠失败的风险。本研究 均 采用两种药物配伍,并根据MTX不同用量来分组对照,证实两种治疗方案均应用简单、疗效 确 切、安全。本研究结果表明,A组用米非司酮联合MTX隔日肌肉注射1mg/kg,共4次 治疗异位妊 娠,不良反应少,可缩短疗程,缩短监测时间和减少监测次数,从而减轻患者精神和经济 负担,值得推广。

参考文献:

[1] 张依亮,李笑天.病理产科[M].北京:人民卫生出版社,2003:77.

[2] ACOG PRACTICE BULLETIN.Medical management of tubal pregnan cy.Number 3,Decemb er 1998.Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists[J].Int Gynecol Obstet,1999,65(1) :97-103.

[3] 普永芬.药物流产副反应的初步探讨[J].实用妇产科杂志,2001,17(2 ):119.

[4] 杨业洲,曹泽毅,韩字研,等.米非司酮对人早孕绒毛细胞增殖和凋亡的 影响[J].中华妇产科杂志,1998,33(5):269.

[5] 杨宝峰.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2004:474.

[6] PERDU M,CAMUS E,ROZENBERG P,et al.Treating ectopic preg-nan cy with the c ombination of mifepristone and methotrexate:a phaseⅡnonrandomized study[J].Am Obstet Gynecol,1998,179(3Pt1):640-643.

(收稿日期: 2009-06-15)

[责任编辑 高莉丽 邓德灵]