潘习彰

摘要: 目的:观察来氟米特联合泼尼松治疗难治性肾病综合征的疗效。方法:52例难 治性肾病综合征患者随机分为来氟米特联合泼尼松治疗组(观察组)和 环磷酰胺联合泼尼松治疗组(对照组)。观察两组疗效、不良反应以及治疗前和治疗后 4、 12、18、24、48周相关临床指标变化。结果:两组治疗48周后,24h尿蛋白定量均显著下 降,但组间比较差异无统计学意义;总有效率观察组92.3%(24/26),对照组88.5%(2 3/26);完全缓解率观察组为34.6%(9/26),对照组30.8%(8/26),两组疗效差异无 显著性意义(P>0.05)。结论:来氟米特联合泼尼松能有效治疗难治性肾病综合征。

关键词:来氟米特;环磷酰胺;泼尼松;肾病综合征

中图分类号: R692 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1016-03

肾病综合征是常见的肾小球疾病,常根据其对激素治疗的反应,分为激素敏感型、激素依赖 型、激素耐药型,后两者统称为难治性肾病综合征[1]。目前常用环磷酰胺(CTX)联 合泼尼松治疗,但是长期使用泼尼松和环磷酰胺有许多副作用,如严重感染、骨髓和性 抑制、神经内分泌紊乱、骨质疏松、致癌和致畸等[2,3]。来氟米特(LeflunomideLEF)是一种新型的免疫抑制剂,是一种合成的异嗯类化合物,具有 免疫抑制及抗增殖作用,广泛应用于风湿性疾病中,有较好的治疗效果[2,4、5] ,国内外逐渐用于难治性肾病综合征的短期治疗中显示较好的疗效[6,7]。 笔者观察了长期应用来氟米特联合泼尼松治疗难治性肾病综合征的疗效和不良反应。现报告 如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察2005年2月至2008年9月在本院治疗的肾病综合征患者,所有患者符合肾病综合 征的诊断标准:大量蛋白尿(>3.5g/24h);低白蛋白血症(<30g/L),同时有不同程 度的浮肿和高脂血症,除外继发性肾病、严重感染、肝肾等脏器严重损害;并且经过足 量泼尼松(1mg•kg-1•d-1)治疗8周无缓解,或者激素停药或减量 后2周内复发,或治疗完全缓解 后6月内复发2次以上或1年内复发3次以上的患者,共52例,分为两组。所有患者均签订知 情同意书。观察组26例,其中男11例,女15例;年龄18～65岁,平均(32±15)岁;病程3～120月 ,平均(2 1±36)个月;其中21例行肾病检:中~重度系膜增生肾小球肾炎6例,局灶节段硬化性肾小 球 肾炎3例,膜增殖肾小球肾炎4例,膜性肾病3例,微小病变5例。对照组26例,其中男12例 ,女14例;年龄18～62岁,平均(32±13)岁;病程2～108月,平均(20±37)个月;其中 18例行肾 病检:中~重度系膜增生肾小球肾炎6例,局灶节段硬化性肾小球肾炎4例,膜增殖肾小球肾 炎2例,膜性肾病2例,微小病变4例。两组在病程、血清蛋白、24h尿蛋白定量和肝肾功能方面比较均无显著性差异(P>0.05)。两组年龄、性别、病理类型分布比较无 显著性差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

观察组:来氟米特先予负荷量50mg/d,连用3d,然后改为30mg/d,5～6个月后减 到20mg/d,1年后减到10mg/d;同时联合泼尼松0.8～1.0mg•kg-1•d-1,治疗8周后逐渐减量,3~4个月减到≤0.5mg•kg-1•d -1。对照组:予环磷酰胺冲 击(每次0.75～1.00 g/m2体表面积,每月1次,连续6个月后改每3个月1次),总量≤150mg/kg;泼尼松治疗同观察组。两组用药期间均禁止合并使用其他类型的免 疫抑制剂。

1.3 观察指标

观察治疗前和治疗后4、12、18、24、48周相关临床指标变化,主要包括尿常规、血常规 、24h尿蛋白定量、肝肾功能、血糖、血脂,同时记录发生的不良反应。

1.4 疗效评定

完全缓解:尿蛋白转阴,尿蛋白定量小于0.3g/24h,尿常规检查正常 ,血浆白蛋白≥35g/L,血肌酐正常。部分缓解:尿蛋白定量下降≥50%,血浆白蛋白上 升≥30g/L,肾功能好转。无效:尿蛋白定量下降<50%,或肾功能恶化。完全缓解和 部分缓解合计为总有效率。起效时间:尿蛋白定量下降≥50%的时间。

1.5 统计学处理

计量资料以±s表示,计数资料以例数及百分数表示。治疗前后计量资料比较 采用配对t检验, 治疗后两组比较采用两样本均数t检验,率的比较用χ²检验。P<0.05为差异有 统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

观察组和对照组治疗后4周、12周、24周、48周血白蛋白上升、24h尿蛋白定量、血脂下降与治疗前相比均有显著性差异。治疗后观察组有效率略高于对照组,但统计学比较无显著性差异(表1)。

2.2 缓解率

观察组的完全缓解率为34.6%(9/26),部分缓解率为57.7%(15/26),总有效率92.3%(24/26)。对照组的完全缓解率为30.8%(8/26),部分缓解率为57.7% (15/26),总有效率88.5%(23/26)。完全缓解率和总有效率观察组略高于对照组,但统计学无 显著性差异。治疗12周内有效率:观察组73.1%(19/26),对照组53.9%(14/2 6),治疗1 2周内总有效率观察组高于对照组,两组比较有显著差异,P<0.05。详见表2。

2.3 不良反应

观察组1例(3.9%)治疗1月时出现丙氨酸转氨酶(ALT)升高2～2.5倍,即给予来氟米特减量,并加用护肝药治疗2周后正常,继续用来氟米特正常剂量,丙氨酸转 氨酶无再升 高;3例(11.5%)出现腹泻;1例(3.9%)恶心;1例(3.9%)皮疹,不良反应发生率 为23.1%(6/26)。对照组1例(3.9%)出现血白细胞低于3.0×109/L,1例(3.9% )出现 丙氨酸转氨酶(ALT)升高,2例(7.7%)恶心、呕吐,2例(7.7%)脱发,1例(3.9% ) 细菌性肺炎,1例(3.9%)带状疱疹,1例(3.9%)月经紊乱,不良反应发生率为34.6 %( 9/26)。无1例因不良反应而退出试验。不良反应率观察组低于对照组,两组比较有显著 性差异(P<0.05)。

3 讨论

难治性肾病综合征的传统治疗方法为激素联合环磷酰胺,可以提高缓解率,改善 预后。但不 良反应发生率高[5,6],包括骨髓抑制、严重感染、恶心呕吐、脱发、闭经、不孕 症、出血性膀胱炎以及继发性恶性肿瘤等。

来氟米特是一种新型的免疫抑制剂,是一种合成的异嗯类化合物,具有免疫抑制及抗增殖作 用。来氟米特还是一种有效的各种炎症刺激诱导的NK-KB激活的抑制剂,可抑制炎症和免疫 活性,通过抑制Th1淋巴细胞向Th2淋巴细胞的分化而产生对T淋巴细胞增生的抑制作用[2,5,8],广泛应用于风湿性疾病中,有较好的治疗效果[3,5]。本研究观察了来 氟米特联合 泼尼松治疗难治性肾病综合征的疗效,同时与传统的环磷酰胺联合泼尼松治疗方法进行比较 ,探讨来氟米特在难治性肾病综合征治疗中的临床应用价值。

观察显示,治疗48周后患者血浆白蛋白上升,24h尿蛋白定量下降,血脂改善。来氟米特联合泼尼松治疗总有效率略高于环磷酰胺联合泼尼松治疗方 法,起效时间 早于对照组,来氟米特不良反应少见、较轻,安全性好[3,7],本组观察来氟米特 的不良 反应少而且较轻。来氟米特联合泼尼松是一种比较有效的治疗难治性肾病综合征 的方法之一,而且来氟米特价格适中,易于被普通患者接受。但本研究为回顾性同期对照研究,尚有待前 瞻性对照研究及长期随访来进一步验证。

致谢:感谢尹友生教授对本研究的技术指导

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(收稿日期: 2009-09-15)

[责任编辑 高莉丽 邓德灵]