王淑范

【关键词】 高血压；社区服务

为进一步改善我区高血压发病率、死亡率、致残率高而知晓率、服药率、有效控制率低的现状，我社区卫生服务中心通过与社区患者建立固定关系，对150例高血压患者进行为期20个月的合作管理与随访观察，取得了较好的临床效果，现分述如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全部患者均为社区及家庭病床患者，男70例，女，80例，年龄36～88岁，平均63.46岁，其中136例正在服用抗高血压药。患病情况见表1～3。

1.2 诊断标准 高血压诊断参考JMC-VI报告：未服抗高血压药情况下，收缩压(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒张压(DBP)≥90 mm Hg；或既往有高血压病史，目前血压虽低于140/90 mm Hg，但正在服用抗高血压药。高血压分期采用《1999WHO/ISH高血压治疗指南》新的标准：收缩压140～159 mm Hg或舒张压90～99 mm Hg者为Ⅰ期高血压，收缩压160～179 mm Hg 或舒张压100～109 mm Hg者为Ⅱ期高血压，收缩压>180 mm Hg或舒张压>110 mm Hg者为Ⅲ期高血压。

2 合作管理方法

2.1 基线调查 首先通过社区慢性疾病调查来了解患者的健康状况、血压水平、血压认知情况、治疗情况、遵医性及日常生活行为。

2.2 患者自愿与社区全科医生建立固定关系 医生对患者实行一对一的个体化指导性管理与治疗，定期随访并记录在案。对于血压较稳定的患者，每月随访1次，对于血压不稳定者，每周随访1次，并保持电话联系，随时对患者进行指导和治疗。同时，教会有条件的患者自测血压，以便更好的指导用药，保持血压稳定。

2.3 非药物治疗与指导 通过多种形式组织患者学习高血压防治知识，使患者了解高血压对人体所造成的危害，明白高血压是一种无法治愈但可以控制的疾病，懂得肥胖、不良生活行为对血压和健康的危害。同时……