李新旭 罗晓冬 汪志中 张帆 何志明 林烨澎 叶茂

临床研究

不稳定性肩胛骨骨折的手术治疗与入路选择分析

李新旭 罗晓冬 汪志中 张帆 何志明 林烨澎 叶茂

目的探讨不稳定性肩胛骨骨折的手术治疗及手术入路选择。方法2004年7月～2009年7月治疗不稳定性肩胛骨骨折患者25例，其中开放性骨折取原伤口入路，闭合性骨折分别取肩关节前侧、肩胛骨后侧、肩胛骨外侧缘入路，骨折复位后运用重建钢板、螺钉、钢丝等进行固定。结果所有患者均获随访，随访时间3～20个月，平均11个月。术后复查X线片显示复位满意。根据Hardegger功能评定标准，优18例，良6例，可1例，优良率为96%。结论对不稳定性肩胛骨骨折选择合适的手术入路和固定方法，辅以早期功能锻炼，疗效满意。

肩骨折；肩胛骨；骨折固定术，内；手术入路

肩胛骨骨折较为少见，仅占肩部骨折的3%～5%[1]，多因高能量损伤所致，合并伤的发生率高达35%～98%[2]。以往多采用保守治疗，但常带来晚期肩痛、肢体功能障碍等并发症。本科自2004年7月～2009年7月采取不同的手术入路对25例移位明显的肩胛骨骨折进行手术切开复位内固定治疗，取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男22例，女3例。年龄18～62岁，平均35.4岁。致伤原因：车祸伤12例，坠落伤2例，钝器击伤2例，刀砍伤9例。25例均属不稳定性骨折。其中闭合性损伤16例，开放性损伤9例。17例患者有合并损伤，其中多发肋骨骨折6例，同侧锁骨骨折4例，肱骨骨折2例，髂骨骨折1例，肩关节脱位1例，颅脑损伤7例，臂丛神经损伤1例。开放性骨折入院后即行急诊手术；闭合性骨折手术时间为伤后2～18 d，平均9.5 d。根据Hardegger骨折分型标准[3]，肩胛体部骨折10例，肩胛颈骨折6例，肩胛盂骨折3例，肩胛冈骨折2例，肩胛角骨折2例，肩峰骨折7例。所有病例均行X线片检查，除开放性损伤病例未行CT检查之外，其余病例中单纯CT扫描6例，CT扫描三维重建10例。

1.2 手术方法

全麻后取侧俯卧位，患肢在上外展。9例开放性骨折病例按原开放伤口入路显露骨折部位，显露困难时可在伤口两端作适当延伸。16例闭合性骨折病例根据肩胛骨骨折的不同类型选择不同的手术入路（图1），包括6例后侧入路(Judet入路)、9例肩胛骨外侧缘入路和1例肩关节前侧入路。其中Judet入路以肩峰为起点，沿肩胛冈及肩胛骨内侧缘至肩胛下角做“L”形切口，到达肩胛冈及肩胛骨内侧缘后贴骨面向外剥离掀起肌皮瓣，可清楚显露肩胛骨体部、颈部、肩胛冈及关节盂后方。肩胛骨外侧缘入路自三角肌后缘开始，沿肩胛骨腋窝缘向下，切开皮肤、浅深筋膜显露三角肌后缘，将冈下肌、小圆肌和大圆肌间隙适当分离牵开，显露肩胛骨腋窝缘上部，包括肩胛骨体部、颈部及关节囊。肩关节前侧入路采用常规的三角肌与胸大肌间隙进入，显露肩胛下肌，外旋肱骨后从腱性部分切断该肌，切开关节囊，牵开肱骨头，显露关节盂骨折处。清理骨折端，尽可能解剖复位，用克氏针、布巾钳等临时固定，针对骨折的不同类型，选择重建钢板、钢丝捆绑、松质骨螺钉、可吸收螺钉等不同的内固定方法进行固定，对肩胛骨多处骨折采用联合内固定方式。术后置引流管，关闭伤口。固定牢靠者以颈腕吊带悬吊，术后24～48 h开始钟摆式功能锻炼，6周后主动活动锻炼，3个月后进行肌肉强度和耐久力的训练。

2 结果

25例术后复查X线片显示复位满意。所有患者均获随访3～20个月，平均11个月。根据Hardegger功能评定标准[3]，优：肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力5级；良：肩关节活动略受限，肩周有轻度疼痛，外展肌力4级；可：肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3级；差：肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，肩周严重疼痛，外展肌力2级。本组25例随访病例中，优18例，良6例，可1例，优良率为96%。术后创伤性肩关节炎1例，肩峰撞击症1例，拆除内固定后症状消失。无切口感染及骨不连等并发症发生。典型病例见图2,3。

手术入路病例选择与疗效评价：

图1 手术入路示意图 1A Judet入路 1B肩胛骨外侧缘入路 1C 肩关节前入路

图2 患者，男性，36岁 2A～2C 术前CT扫描、X线片示肩胛颈、肩胛体骨折合并同侧锁骨骨折 2D 术后X线片示骨折复位良好

Judet入路6例，其中肩胛颈骨折5例，肩胛体骨折1例。按功能评定标准，优5例，良1例（合并同侧臂丛神经损伤）。

外侧缘入路9例，其中肩胛颈骨折1例，肩胛体骨折7例，肩胛盂骨折2例。按功能评定标准，优6例，良2例，可1例。

前入路1例，为关节盂内偏前侧的骨折合并肱骨骨折，按功能评定标准，良1例。

开放性入路9例，其中肩胛峰骨折7例，肩胛冈、肩胛体骨折2例，肩胛角骨折2例，按功能评定标准，优7例，良2例。

图3 患者，女性，48岁 3A、3B术前X线片示肩胛颈、肩胛体骨折 3C、3D术后X线片示骨折复位良好

3 讨论

3.1 不稳定肩胛骨骨折的治疗原则

随着CT三维重建等影像学技术水平的提高，肩胛骨骨折的误诊率逐渐减少[4-5]。一部分肩胛骨骨折可以通过保守治疗和早期功能锻炼获得满意疗效，但不稳定性肩胛骨骨折由于骨折类型复杂，移位严重，肩关节失去原有的稳定性，特别是在合并锁骨骨折、喙突骨折时容易导致肩胛带的不稳定，甚至形成浮肩，严重影响肩关节及上肢功能。保守治疗时骨折块难以达到解剖复位，易导致肩关节活动范围受限、肩胛下疼痛等并发症。手术治疗能使骨折达到良好的复位，有利于早期的功能锻炼，减少黏连发生，从而降低了肩区畸形、疼痛等后遗症发生的可能性。因此，不稳定性肩胛骨骨折原则上应积极采取手术治疗。

3.2 不稳定性肩胛骨骨折的入路方式

有关不稳定性肩胛骨骨折的手术入路方式，目前多采用Judet入路、肩胛骨外侧缘入路和三角肌—胸大肌入路等[6-9]。莫挺挺等[9]从应用解剖学的角度分析比较了上述三种手术入路，认为每种入路方式各有其优缺点和副损伤，适用于不同部位的骨折；贾健等[4]分别采用前方入路、后方入路、后上入路及前后联合入路对不同类型的肩胛骨骨折使用重建钢板或拉力螺钉等固定，疗效肯定；朱通伯等[10]则认为，对冈上窝及冈下窝上部的骨折可沿肩胛冈作横切口，对肩胛骨内缘或冈下窝内侧骨折可选用内侧缘切口，如只需要显露上下角也可在局部作小切口。本组采用不同的手术入路（Judet入路、肩胛骨外侧缘入路和肩关节前侧入路）治疗25例不稳定性肩胛骨骨折，疗效满意，结果亦证实了不稳定性肩胛骨骨折手术治疗的关键在于入路的选择。正确选择手术入路可以避免术中不必要的剥离和损伤，缩短手术时间，减少出血量，降低手术并发症，提高疗效。

3.3 不同入路方式的选择及需要注意的问题

Cole等[11]提出肩胛骨手术入路应遵循的原则是：后部损伤选择肩胛骨后入路；前部损伤选择肩胛骨前入路；特殊损伤需选择肩胛骨前后联合入路。我们则认为，每种入路的显露范围、损伤程度各异，需要根据骨折类型、发生部位、软组织条件、移位程度、复位及固定要求、不同合并伤等具体选择。

肩胛骨后入路主要包括Judet入路和肩胛骨外侧缘入路。Judet入路是肩胛骨骨折手术的经典入路，术野显露广泛，适用于除盂缘前侧骨折、喙突骨折以外的所有肩胛骨骨折；但在分离冈上肌、冈下肌时要紧贴骨面，还应注意勿损伤肩胛上血管、神经以及旋肩胛血管，以免影响冈下肌血运，造成术后冈下肌缺血坏死[12]。本组应用该入路6例，无1例出现手术并发症。我们认为，该入路剥离面大，术中、术后出血较多，对患者的损伤较大，因此适用于肩胛骨多处粉碎性骨折，而对于单纯肩胛骨体部、内侧缘、外侧缘骨折则不建议应用。肩胛骨外侧缘入路也是后入路之一，切口位于肩胛骨的外侧缘，并可向上下延长；能满意显露肩胛盂后下方、肩胛体外侧以及肩胛角的外侧部分，适用于肩胛颈骨折(尤其是肩胛颈下骨折)、肩胛冈骨折、肩胛体外侧骨折及肩峰骨折。由于该入路上段从冈下肌和小圆肌内缘间隙进入，下段从冈下肌大圆肌间隙进入，此界面无重要血管神经通过，出血少，手术损伤小，近年来在手术治疗肩胛骨骨折时被广泛应用[13-14]；但在向上延长切口时应注意勿损伤旋肱后血管和腋神经。本组应用该入路9例，优6例，良2例，可1例。在手术操作中体会到，该入路对部分肩胛骨内缘骨折亦能达到满意显露，这可能与肩胛骨部位肌肉较松弛、分离牵开较容易有关。前方入路通常指肩前方三角肌—胸大肌入路，主要是在肩关节盂前方骨折或喙突骨折时应用，术中切断肩胛下肌时应注意外旋上臂避开内侧的血管神经，需切开肩关节囊者在复位固定骨折后要注意缝合，否则易造成肩关节前侧不稳或肩前脱位。前后联合入路多用于“浮肩损伤”或同时伴有肩部悬吊复合体损伤的治疗[15]。

3.4 开放性肩胛骨骨折的治疗

肩胛骨开放性损伤近年来有增加趋势，本组有9例开放性肩胛骨骨折，均为刀砍伤，同时合并有三角肌、冈上肌、冈下肌、大小圆肌等部分或完全断裂。所有病例均行急诊手术，按清创原则处理伤口后，复位固定骨折，修复断裂的肌肉。我们认为，肩胛骨开放性骨折病例如在伤后9～12 h内入院，且伤口污染不严重，可在彻底清创后行Ⅰ期复位固定，同时仔细探查有无肌肉、神经、血管损伤，并予以修复；术中、术后常规应用抗生素。对于那些伤后超过12 h入院、伤口污染严重或合并严重多发伤而不允许进行复杂手术操作的病例，清创后先包扎伤口，待条件允许时再行Ⅱ期手术。

1马元璋.肩胛骨骨折[J].中华骨科杂志,1994,14(12):775-777.

2王亦璁,主编.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2002:143.

3HardeggerFH,SimpsonLA,WeberBG.Theoperative treatment of scapular fractures[J].J Bone Joint Surg Br,1984, 66(5):725-731.

4 贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志, 2003,23(2):100-104.

5王劲,张雪林,李树祥,等.CT三维重建技术对肩胛骨骨折的诊断价值[J].中华骨科杂志,2003,23(10):615-618.

6 Lantry JM,Roberts CS,Giannoudis PV.Operative treatment of scapular fractures:a systematic review[J].Injury,2008,39(3): 271-283.

7 Jones,CB,Cornelius JP,Sietsema DL,et al.Modified Judet approach and minifragment fixation of scapular body and glenoid neck fractures[J].J Orthop Trauma,2009,23(8): 558-564.

8 罗栋新,梁文思,张友瑞.肩关节后侧入路手术治疗肩胛骨骨折11例临床体会[J].中国医药导报,2008,5(6):148.

9 莫挺挺,何爱咏.肩胛骨骨折三种手术入路的应用解剖比较[J].局解手术学杂志,2008,17(2):124-125.

10朱通伯,戴尅戎,主编.骨科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2000:95-97.

11 Cole PA.Scapula fractures[J].Orthop Clin North Am,2002,33 (1):1-18.

12林久灶,陈光平.肩胛骨骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志, 2006,9(2):183-184.

13韩琦,闫莉梅.肩胛骨外侧缘入路手术治疗肩胛骨骨折18例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(5):3734-3735.

14陈元庄,张敏,马滚韶.重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折[J].中国矫形外科杂志,2007,15(22):1707-1708,1717.

15 van-Noort A,van-der-Werken C.The floating shoulder[J]. Injury,2006,37(3):218-227.

（本文编辑 白朝晖）

Surgical treatment and approaches for unstable scapular fractures

LI Xin-xu,LUO Xiao-dong,WANGZhi-zhong,ZHANG Fan,HE Zhi-ming,LIN Ye-peng,YE Mao.Department of Joint Surgery&Traumatic Orthopaedics,People's Hospital of Sanshui District,Foshan 528100,China

Objective To explore surgical treatment and approaches for unstable scapular fractures.Method Twenty-five cases with unstable scapular fractures underwent operations in our hospital from July 2004 to July 2009.The operations were performed through entry of the original wound sites for open fractures and via anterior,posterior,and lateral border approaches for closed fractures.Reconstruction plates,lag screws and steel-wires were used to fix the fractures after reduction.Results All cases had an average follow up time of 11 months(from 3 to 20 months).X-ray examination results showed satisfactory postoperative reduction.According to Hardegger'sevaluation criterion,18 casesshowed excellentresults,6 good and 1 fairwith an excellent-to-good rate of 96%.Conclusion Satisfactory results can be achieved by the choices of appropriate approach and reasonable fixation method as well as earlier functional exercises for unstable scapular fractures.

Shoulder fractures;Scapula;Fracture fixation,internal;Surgical approaches

R683.41,R687.32

A

1674-666X(2009)02-0105-04

10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.007

528100佛山，佛山市三水区人民医院关节创伤骨科

E-mail：ssyylxx@126.com