董健文 戎利民 刘斌 冯丰 谢沛根 徐义春 王其友 蔡道章

临床研究

单侧后路腰椎间植骨融合术治疗腰椎退行性疾病的近期随访

董健文 戎利民 刘斌 冯丰 谢沛根 徐义春 王其友 蔡道章

目的分析单侧后路腰椎间植骨融合术（PLIF）治疗腰椎退行性疾病的可行性、适应证以及近期临床疗效。方法9例表现为单侧下肢神经根症状的腰椎退行性病变患者于2008年11月～2009年6月期间在我科接受单侧PLIF手术治疗，男1例，女8例，年龄42～81岁，平均55岁，病程6个月～10年。采用单侧PLIF，选择下肢神经根症状侧入路，不剥离、显露对侧，患侧减压后行单侧椎弓根钉固定，椎间斜行置入单枚Cage。7例为单节段单侧固定，2例为双节段单侧固定；6例常规开放入路，3例单节段病变经扩张管微创入路。结果手术时间80～180 min，平均137 min。术中出血100～800 ml，平均450 ml。9例均获得随访，随访时间2～9个月，平均4.5个月。术前、术后1周、术后2个月平均JOA评分依次为16.7、25.7、27.8；术前、术后1周、术后2个月平均VAS评分依次为8.5、2.4、1。随访期间均未发现Cage移位、下沉或椎弓根螺钉松动断裂。末次随访CT显示完全骨性融合2例、部分融合5例、无融合征象2例，动力位X线片未发现手术节段不稳。结论对表现为单侧神经根症状的腰椎退行性病变合并轻度不稳或预计术后出现医源性不稳的患者，采用单侧椎弓根钉加单枚Cage固定行单侧PLIF是一种有效的治疗方法。

脊柱疾病；腰椎；脊柱融合术

后路腰椎间植骨融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）术后是否融合是下腰椎退行性疾病合并失稳疗效判断的金标准，尽管双侧椎弓根钉与双枚椎间融合器（Cage）固定目前被广泛应用于PLIF中，椎间融合率已接近98%[1-3]，但却未能提高其总体疗效，部分发生腰椎手术失败综合征，疗效不满意率甚至高达35%[4,5]。本组自2008年11月～2009年6月采用单侧椎弓根钉加单枚Cage固定（简称单侧固定）对表现为单侧下肢神经根症状的9例腰椎退行性变合并失稳患者行单侧PLIF治疗，并进行近期随访，旨在分析其可行性、适应证及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共9例患者，男1例，女8例，年龄42～81岁，平均55岁，病程6个月～10年，症状加重2个月～1年。腰椎退行性不稳并椎管狭窄症6例，单纯腰椎失稳症1例，极外侧椎间盘突出症2例。病变累及L4～L5节段6例，L5～S1节段1例，L4～L5与L5～S1双节段2例，双节段病变均为退行性不稳并椎管狭窄症。9例患者均有不同程度的腰痛，其中间歇性跛行6例，单侧下肢放射痛8例，单侧下肢麻木7例，伴右侧神经根症状者7例，伴左侧神经根症状者2例。背伸肌肌力减弱6例，踝反射消失3例，直腿抬高试验阳性4例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准包括腰痛伴单侧下肢神经根症状、术前影像学提示节段轻度不稳或预计术后可能发生医源性不稳者，均为经3个月以上严格保守治疗效果差或反复发作的患者。排除标准包括双下肢同时存在神经根症状、Ⅱ°以上腰椎退行性滑脱、腰椎峡部裂合并滑脱以及严重骨质疏松的患者。

1.3 术前影像学检查

均行正侧位及动力位X线片、椎管造影、CT或MRI检查，椎管造影结果不典型者行CTM检查，不稳诊断依据为动力位X线片提示椎间角变化超过10°或椎间移位超过3 mm[6]。

1.4 手术方法

采用单侧PLIF，保留棘突和棘上、棘间韧带，选择下肢神经根症状侧入路，不剥离与显露对侧。6例常规开放手术入路，3例经扩张管微创入路。先置入椎弓根钉，单节段病变置入2枚螺钉，双节段病变置入3枚螺钉，置钉时尽可能保持内聚角度；行同侧椎板减压，咬除上下关节突内侧部分超过2/3，行硬膜囊与神经根减压，切除椎间盘，处理终板床。将咬除的椎板关节突松质骨粒植入椎间隙前方空隙，斜行置入1枚填充好自体骨的Cage于椎间隙中部，再将剩余的松质骨粒植于Cage侧方，置入预弯好的单棒对椎间隙适度加压固定，最后确认硬膜囊与神经根彻底减压。9例患者中，7例为单节段单侧固定，2例为双节段单侧固定。3例经扩张管微创手术均为单节段固定，其中2例采用Medtronic Sofamor Danek公司的MAST QUADRANT扩张管，1例采用Depuy公司的Pipeline扩张管。内固定器械中3例采用钛合金Cage，6例采用PEEK椎间融合器。

1.5 术后处理

术后第2天拔除引流管，常规使用160 mg甲基强的松龙3～5 d，卧床1周后即可佩戴预先定制的腰部支具下地行走，术后戴支具3个月，半年内禁止过度腰部运动。

1.6 随访与评价指标

常规术后1周、2个月、4个月、6个月、9个月复查X线片，运用我院Toshiba 320排超薄螺旋CT（1～2 mm薄层扫描）采集的矢状位与冠状位图像判断椎体间融合情况，采用下腰痛JOA评分法[7]和视觉模拟评分法（VAS）[8]评价临床疗效。

2 结果

手术时间80～180 min，平均137 min，其中开放入路手术时间80～165 min，平均123 min；经扩张管入路手术时间130～180 min，平均163 min。术中出血100～800 ml，平均450 ml，其中开放入路的手术出血量100～800 ml，平均508 ml；经扩张管入路的出血时间100～400 ml，平均300 ml。1例发生硬脊膜撕裂，术后无脑脊液漏。除1例经扩张管手术者切口延迟愈合，余8例均愈合良好。所有患者术后下腰痛基本消失，下肢放射痛消失，麻木症状逐渐减轻，无术后麻木加重，未出现对侧下肢神经根症状。9例均获得随访，随访时间2～9个月，平均4.5个月。术前、术后1周、术后2个月平均JOA评分依次为16.7（13～20）、25.7（23～29）、27.8（26～29）；术前、术后1周、术后2个月平均VAS评分依次为8.5（7～10）、2.4（1～3）、1（0～2）。随访期间均未发现Cage移位、下沉或椎弓根螺钉松动断裂。复查CT显示2例随访9个月者获得完全骨性融合，2例随访2个月者未见明显融合征象，余5例显示部分融合，动力位X线片未发现手术节段不稳。典型病例见图1～3。

图1 患者，女性，58岁，L4～L5椎管狭窄并不稳 1A术前过伸位X线片 1B术前过屈位X线片 1C 术前MRI1D术前正、侧位椎管造影 1E术中透视 1F术中经扩张管单侧固定 1G、1H 术后正、侧位X线片 1I、1J术后3个月正、侧位X线片

3 讨论

3.1 单侧固定应用于PLIF的必要性与优越性

图2 患者，女性，53岁，L4～L5椎管狭窄并不稳 2A 术前过屈位X线片 2B术前过伸位X线片 2C、2D术后正、侧位X线片 2E、2F术后9个月正、侧位X线片2G 术后9个月CT矢状位显示骨性融合 2H 术后9个月CT冠状位显示骨性融合

腰椎退行性疾病是引起腰腿痛的常见原因，PLIF是治疗该病的主要手术方式。为保证充分减压后节段融合，PLIF常规采用双侧椎弓根钉与椎间双枚Cage坚强固定，但总体疗效并未提高[4,5]。其原因与双侧PLIF椎管内操作对硬膜囊及神经根的牵拉刺激过多、双侧坚强固定后融合节段刚度过高导致邻近节段退变而产生相应临床症状有关[9,10]。表现为单侧下肢神经根症状的腰椎退行性变合并不稳患者临床多见，对此类患者只需对单侧即患侧减压即可达到临床减压效果[11]，减压后椎间隙内置入1枚Cage就足以恢复其高度[12,13]，仅需采用单侧固定即可达到并恢复一定的稳定性以保证手术节段的融合，无需仅仅为了双侧置钉固定而剥离对侧甚至减压，因此，与常规PLIF相比，单侧PLIF具有减少椎管内操作、缩短手术时间、减少术中出血量、降低医疗费用的优点。此外，造成腰椎手术失败综合征的常见原因是常规后路开放手术所造成的肌肉广泛剥离损伤，而通过各种微创入路经管状扩张系统直视下或辅助内镜下行单侧固定与减压融合，学习曲线短，术后并发症少，手术时间也明显缩短。本组病例中不论是开放入路还是经扩张管微创入路，与同期的相同入路双侧固定病例相比，其手术时间、术中出血量以及医疗费用均明显减少。

图3 患者女性，42岁，L4～S1椎管狭窄并不稳 3A术前过伸位X线片 3B术前过屈位X线片 3C 术前MRI 3D 术前椎管造影左右斜位 3E术中造影 3F、3G 术后正、侧位X线片 3H 术后3个月过伸位X线片 3I术后3个月过屈位X线片 3J术后3个月正位X线片 3K术后3个月CT冠状位 3L术后3个月CT矢状位

3.2 单侧固定应用于PLIF的可行性

既往的生物力学研究结果证实单侧固定具有一定的生物力学稳定性[14-16]，其中最具代表性的是Chen等[14]采用猪腰椎标本测试比较了多种椎弓根钉与Cage的固定组合，发现单侧椎弓根钉加单枚Cage固定在大部分脊柱三维运动方向上可获得即刻稳定性。Kabins等[17]于1992年首先进行了单侧固定融合治疗L4～L5单节段病变患者的临床研究，取得良好疗效。2000年Suk等[18]将其扩展应用于双节段病变，并将患者分为单侧固定组和双侧固定组，结果表明：两组间在出血量、临床满意率、融合率、并发症方面差异无统计学意义，而在手术时间、住院时间和医疗费用方面差异有统计学意义。国内周跃等[19]报道了X-Tube内镜下单侧PLIF手术，结果提示，单侧固定能获得与双侧固定相似的临床疗效。尽管如此，单侧固定仍然不为多数学者接受，其主要质疑包括单侧固定能否提供固定节段融合所需的稳定性，减压是否有效，内固定是否易发生失败？本组严格控制适应证，短期随访研究的结果显示，对于仅有单侧下肢神经根症状的退行性腰椎病变合并不稳或预计术后出现医源性不稳者，即便是双节段病变者，亦未出现与单侧内固定相关的并发症，无内固定失败发生；随访3～9个月的超薄螺旋CT矢状位与冠状位图像均提示骨性融合迹象或完全融合；术后JOA、VAS评分的明显改善也证实其减压固定获得满意疗效。

3.3 单侧PLIF的适应证以及手术需要注意的问题

Fernandez-Fairen等[20]采用单侧固定后外侧融合治疗退行性腰椎滑脱，其中17例为双节段固定，平均随访3年未见内固定失败，获得了肯定的临床疗效，但本组并未将此类病例纳入，我们将手术适应证限定于那些腰痛伴单侧下肢神经根症状，术前影像学提示轻度节段不稳，或因狭窄严重需要术中切除患侧关节突内侧绝大部分而预计术后可能出现医源性不稳者。由于病例数较少，随访期短，尽管初步研究结果已经证实了单侧固定的可行性及有效性，但尚需大宗病例及长期的随访结果方能对这一技术作出正确的评价，尤其是对于双节段单侧固定病例而言。此外，单侧减压固定后需避免出现对侧神经根症状，在手术过程中应选择合适型号的Cage，植骨粒需主要植入椎间隙前方以避免被Cage挤压至对侧后方而压迫对侧神经根，单侧钉棒加压需适度以避免造成侧凸，术中应通过透视确认植入物位置，必要时需行术中椎管造影以观察对侧神经根是否受压。经扩张管微创入路具有切口小、组织损伤小、恢复快、术野清晰、术后并发症少、可获得与常规开放手术同等疗效的优点，但仍存在学习曲线、手术时间长于开放入路等问题。仅行单侧固定显然更易于被接纳及掌握，但需要注意的是术中减压需充分。

本组病例的近期随访结果表明：单侧PLIF具有减少术中出血量、减轻手术操作损伤、降低手术费用、易于进行扩张管下微创手术的优点。对表现为单侧神经根症状的腰椎退行性病变合并轻度不稳或预计出现手术医源性不稳的患者，应用单侧椎弓根钉加单枚Cage固定行单侧PLIF是一种有效的治疗方法。

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20 Fernandez-Fairen M,Sala P,Ramirez H,et al.A prospective randomized study of unilateral versus bilateral instrumented posterolateral lumbar fusion in degenerative spondylolisthesis [J].Spine,2007,32(4):395-401.

（本文编辑 白朝晖）

Preliminary finding of unilateral PLIF for degenerative lumbar diseases

DONG Jian-wen,RONG Li-min,LIU Bin,FENG Feng,XIE Pei-gen,XU Yi-chun,WANG Qi-you,CAI Dao-zhang.Department of Orthopaedic, The Third Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,GuangZhou 510630,China

RONG Li-min,E-mail:ronglimin@21cn.com

Objective To analyze the feasibility of,indications for,and short-term clinical results of unilateral posterior lumbar interbody fusion(PLIF)for degenerative lumbar diseases.Methods From November 2008 to June 2009,9 cases of degenerative lumbar diseases with unilateral lower extremity radiculopathy were treated by unilateral PLIF in our department.Subjects included 1 male and 8 female.The mean age was 52 years(from 42 to 81).Duration of disease ranged from 6 months to 10 years.The unilateral PLIF were performed for all patients by ipsilateral approach without contralateral exposure and dissection,unilateral pedicle screws and one cage oblique insection were performed afteripsilateralspinalcanaldecompression.Unilateralpedicle instrumentation included single-segment in 7 and double-segment in 2.Six of the nine subjects were treated via conventional open approaches,and other single-segment diseases were treated via minimal invasive approaches. Results The mean operation time was 137 min(from 80 to 180 min)and the mean estimated blood loss volume was 450 ml(from 100 to 800 ml).All patients were followed up for an average of 4.5 months(2 months to 9 months).The mean JOA scores at preoperative,postoperative and 2 months follow-up were 16.7,25.7 and 27.8 respectively.The mean VAS scores at preoperative,postoperative and 2 months follow-up were 8.5,2.4 and 1 respectively.No cage translation or subsidence and no pedicle screw breakage occurred during follow-up. According to sagittal and coronal CT images taken at the latest follow-up,complete bony fusion was shown in 2patients,incomplete bony fusion was shown in 5 patients and no sign of bony fusion was shown in 2.There was no instability sign on dynamic radiographic images.Conclusion It is effective to perform unilateral PLIF by using unilateral pedicle screw instrumentation with single cage for degenerative lumbar diseases,which accompanied with mild instability preoperatively or predicted iatrogenic instability.

Spinal diseases;Lumbar vertebrae;Spinal fusion

R681.5,R687.34

A

1674-666X(2009)02-0093-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.004

510630广州，中山大学附属第三医院骨科

戎利民，E-mail：ronglimin@21cn.com