杨敏慧

（湖南省脑科医院,湖南,长沙,410000）

【摘要】急性缺血性脑血管病的致残率,死亡率均较高,近年,根据AICVD的病生机制及动物实验模型观察结果,提出AICVD“治疗时间”的概念,对临床治疗具有极为重要的指导意义,在一定程度上改变了过去盲目的治疗，脑缺血的临床治疗目标是恢复供血、供氧、抑制缺血部位的炎症反应及维持神经结构的功能完整性，文章针对临床病生机制与治疗方案展开探讨。

【关键词】脑血管病;病生机制;治疗

【中图分类号】R743.3【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0029-01

急性缺血性脑血管病(AICVD)具有发病率、死亡率、致残率、复发率高等特点。研究表明,缺血性脑血管病的发生、发展与颅内外血管狭窄关系密切。充分认识脑动脉狭窄和缺血性脑血管病二者之间的关系,及早发现脑动脉狭窄并采取相应的干预措施,对有效地防治缺血性卒中十分重要。

1AICVD各阶段的病生机制

因为AICVD的治疗原则与发病后的时间密切相关,在这里就发病不同时期的病生机制加以说明:

1.1超急性期(Ⅰ期、酸中毒期、可逆期)指的是起病24～48小时内(按WHO规定指起病后6小时以内)。脑血流被阻断后,脑组织内CO2及乳酸代谢产物急速蓄积,使局部脑组织酸中毒,并进一步导致:(1)促使原来未开放的毛细血管-小动脉扩张,形成侧支循环,以使缺血区获得部分O2供应。(2)减少脑组织对总热量及O2的需求,有利于适应缺血缺O2条件下脑细胞的存活。临床上出现偏瘫等相应的局灶神经缺损症征。如于此期能及早通过溶栓疗法使血流再灌注,恢复血O2的供应,常可使上述病生变化恢复,又称可逆期。

1.2急性期与亚急期(Ⅱ期,能量危象期)指的是起病48小时至3周。此期从可逆期过渡到不可逆又可分为三相。Ⅰ相:缺O2状态初期往往产生一过性缺O2性糖分解亢进,不久,由于细胞内还原型烟酰胺嘌呤二核苷酸 (NADH)氧化速度减低,糖分解活性显著降低,从而使细胞浆内烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)严重缺乏。Ⅱ相:糖代谢及三羧酸循环障碍,使细胞能量代谢系统陷入崩溃状态。Ⅲ相:线粒体内电子传导系障碍。

1.3慢性期(Ⅲ期,不可逆代谢障碍期)缺氧后期,包括分解期及自家溶解期,指的是发病3～4周后,CBF与CMR O2相应地显著降低,OEF正常化。此期以康复为主,可适宜应用循环—代谢改善药,希望增加脑血流及促进脑代谢治疗。

2AICVD的临床治疗

2.1超急期的治疗在急性脑梗塞后24h内,临床虽已出现偏瘫,失语、意识障碍等明显神经功能缺失症、征,但除重度脑梗塞外,CT扫描半数不易发现缺血性低密度灶,表明脑组织尚未完全构成结构性损害,因此,倘若通过溶栓治疗使缺血区再灌注,减少神经细胞凋亡，获得较为理想的预后。

2.1.1使用溶栓药的时间WHO规定6小时内,国内规定8小时内。溶栓的时间窗概念,即往大多文献认为应限在6小时内,李红云等研究在进展性卒中,CT无低密度病灶患者放宽至24小时,仍取得较好疗效,未发现因此而导致的脑出血的发生增多。故溶栓的时间窗可采取个体化的原则。

2.1.2使用方法静滴,或通过DSA、CTA、MRA确定闭塞血管后,经动脉插管介入注入溶栓药。血栓溶解剂的选择:目前常用的有第一代溶栓剂链激酶(SK)、尿激酶(UK);第二代溶栓剂组织型纤溶酶激活物(T-PA)和酰纤溶酶原链激酶激活复合物(APSAS)。第一代溶栓剂主要作用于纤维旦白溶酶原激酶,使纤维旦白溶酶原转化为活化型的纤维旦白原溶解酶,后者水解纤维旦白原。第二代组织型纤溶酶原激活物(rtPA),是一种对纤维旦白原具有高度选择性的亲和力,能专一溶解血栓中纤维旦白;而对纤维旦白原影响不大,不易引起出血倾向的溶栓药。静脉rtPA治疗是目前唯一被FPA批准的治疗急性缺血性卒中的方法。

2.1.3脑保护治疗(1)胰岛素：①纠正缺血区高糖无氧代谢引起的局部酸中毒;②兴奋垂体--肾上腺轴,促进内源性皮质激素分泌,后者是自由基清除剂;③与脑血管内皮细胞,血小板内的胰岛素受体结合,降低TXA生成,缓介血管痉挛改善半暗带供血,尤适应于合并糖尿病的患者。(2)神经节甘脂：具有拮抗兴奋性氨基酸,减轻后者引起的继发性损害。(3)亚低温脑保护：脑细胞损伤后早期实施亚低温可以在不同程度上抑制引起神经损伤的各种途径,是一种能够持久、彻底有效地保护神经元组织形态和功能免受损害的方法,能明显地改善患者的愈合。

2.2急性期及亚急性期

2.2.1改善微循环,促进侧支循环增加局部血流、减少毒性代谢产物及局部酸中毒。常用有血液稀释疗法。

2.2.2降颅压剂一般使用甘露醇、速尿等脱水性降颅压剂,希望能防止或控制体液的蓄积引起的脑组织移位或进一步微循环障碍。但二者均不能缓解脑梗塞引起的细胞毒性水肿及间质性水肿。对于甘露醇的使用,推荐小剂量多次给药(125ml/q3～4h),速尿作为辅助药40～80mg/q6～12h。

3讨论

国际上目前提出卒中治疗应在卒中单元内进行，汇总分析表明,与普通内科病房相比,在卒中单元内治疗的患者死亡的相对危险性降低了18%,死亡或生活依赖以及死亡或需要进入护理机构的比例也有所下降。急性脑缺血的治疗,是可干预的,需要提高全民的医学常识,重在预防,一旦发生脑缺血,要尽早治疗,以期在可逆转的时间窗内治疗,并强调个体化、综合性的治疗。

(收稿日期：2008.11.10)