黄俊霞

[摘要] 市场经济体制下的医疗机构改革，医疗机构办院方向出现偏差，为了生存与发展，盲目追求经济效益；人才的匮乏及不能很好地利用有限的资源；医患关系紧张，是阻碍医疗卫生发展的根源。因此，政府加大对医疗经费的投入是解决问题的关键，应实行内源性卫生资源重组，加强行业内部管理，严格医疗机构服务项目及医护人员的资格准入，加强人力资源管理，构建和谐的医患关系，以促进医疗卫生事业的快速发展。

[关键词] 基层；医疗机构；卫生改革；对策

[中图分类号]R197 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）01（b）-121-02

农村卫生工作是我国卫生工作的重点，它的工作目标是：建立基本设施齐全的农村卫生服务网络，建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，建立精干高效的农村卫生管理体制，建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗救助制度，使农民享有初级卫生保健，从整体上提高农民的健康水平和生活质量。然而，市场经济体制下的医疗机构改革，把医院推向市场，而医疗机构的补偿机制未充分考虑医疗市场发展的需要，医院的经营与生存靠医疗收入难以维持，医疗机构的建设与发展就无法保障。

1 问题及成因

1.1医疗机构办院方向出现偏差

医疗机构的补偿机制有：政府财政补助、药品差价、医疗按收费标准收费。然而，政府的财政补助并未按照国家规定的条款执行，各级财政严重不足，并且逐年下降；现行医疗收费标准是建立在含有财政补助的基础上颁布的，没有根据医疗服务的平均成本来确定收费标准；现各医院的药品售价均执行的政府进价顺加15%，药品差价明显降低，以药养医的局面得到遏制，但由于政策原因造成的医疗服务亏损越来越大。为了生存与发展，医院不得不考虑经济效益，为了提高经济效益，盲目购进大型医疗设备，开展新项目、新技术，区域内设备重复，资源浪费。医疗机构或医生超执业范围执业，为争患者，医院之间、医生之间相互诋毁，把病情夸大化或医治方案扩大化，剖宫产率居高不下就与此相关。

1.2人才匮乏

人才的匮乏及不能很好地利用有限的资源，是阻碍医疗卫生发展的根源。据观察及专家分析，医疗机构缺乏六个方面的人才。

1.2.1经营管理人才大多数医院院长是由医院的技术骨干提拔，没有通过管理专业的培训，医院的管理基本停留在经验管理上，医院发展也只是就业务而发展业务，没有把院内外各个环节有机的结合起来，加上长期从事技术性职业的原因，个性上比较原则呆板，只看见有形的物质资源，而不能很好地开发利用非物质资源，特别是促进人际关系的处理。另外，副职及二级班子成员的管理意识和管理水平不足，执行力差，利用职务作为提高自己生产力的工具，有在其位不谋其政的现象，导致医院按部就班，发展缓慢。

1.2.2财务分析人才医院的财务人员主要做的是账务处理，在分析医院财务运作指标上，不能向管理者提供对医院发展有用的可行性参考意见。

1.2.3市场营销人才医院的各级人员都不懂得掌握及控制销售，医院的市场仍然停留在上门就诊的人群上，没有专业的营销人员对整个卫生资源进行分析和开发，即在注重社会效益的基础上获得必要的经济效益。

1.2.4人力资源开发管理人才在社会主义制度下的人事制度虽然近年来在不断地改革，但医院基本上没有人员进出权，只有用人的权力。怎样用好现有的人才，挖掘每位职工的潜力，形成良好的团队凝聚力，医院文化建设及激励机制有重要地位，前者未被管理者重视，后者又被种种因素制约。

1.2.5信息化管理人才随着科学的发展，纸质化将被网络化取代，规范的逐步推行网络建设，可以提高工作效率及实现资源共享，医疗机构缺乏专业的网络开发及系统维护人才，从某种角度讲，降低了工作效率。

1.2.6专业技术及科技开展人才由于前几年基层医疗机构相对发展缓慢，加之医学院的本科毕业生有限，故很难普及到基层医院，在基层医务人员中，大多数是中专毕业生。由于起点低，加上管理者没有重视人才梯队培养，医院存在很多不合理的状况，比如，年资高的医护人员虽然有执业资格，但没有理论和技术水平，年资低的医护人员有新知识、新技术，但无执业资格，原因是因为中专生取得执业资格时间至少7年，或者因岗位的变更，相应的执业资格范围需要专科临床进修两年，在短时间内基层不管是人力、财力都是不现实的，故导致普遍存在医师非执业范围执业。人才培养建设中也存在一些问题，比如，医院学习氛围不浓，学习方法不对，特别是在病案讨论上，展不开批评与自我批评，在上下级医生带习中，存在下级医生不愿学或盲目学习（追求手术的量及难度），而上级医生不尽心尽责，怕承担医疗风险或别人超过自己。到上级医院进修学习也同样存在类似问题。基层医院由于科研经费及设备条件不具备，科技开发更是空白。

1.3 医患关系紧张

1.3.1 医患关系紧张主要表现在看病贵、看病难的问题上社会关注看病贵、看病难这一问题，普遍认为是医务界造成的，不可否认，部分原因是由于少数医护人员受到利益的驱动，但政府、媒体、老百姓也都应承担一定的责任。政府的责任，由于政府对卫生费用投入太少（占全世界卫生总支出的2％），不能保障群众享受基本医疗的网络建设，更谈不上设施齐全的农村卫生服务网络及较高专业素质服务队伍的建设。老百姓看病负担重的唯一原因，在于没有完善农村居民的合作医疗及医疗救助制度，如果看病能报销，老百姓还会有怨言吗？

再者，药品贵的问题，决不是医院或医生造成的，以药养医是国家把医疗推向市场化的另一个补偿机制，而政府在投入越来越少的基础上，取消这一补偿机制，所要面临的就是基层医疗机构的倒闭，群众看病难的问题又如何解决。

最后谈谈“医疗纠纷”举证倒置和新的《医疗事故处理条例》。首先，在其他发达国家都没有这样的司法解释。其次，在临床工作中所有对患者的诊疗措施都有有益的一面和造成损害的一面，作为医生只能在两者之间做个利弊权衡，医学的局限性和高风险性决定了难以保证诊疗方案100%准确。第三，在尊重患者的知情权及选择权上，往往需要浪费很大的精力及很长的时间，但也不能求得一个满意的治疗方案，即使尊重患者及家属的选择，出了问题仍旧会追究医生的过错。第四，患者有权复印病历的规定，其唯一作用就是引起医疗纠纷，因为患者不懂，往往会拿着病历找有关专业人士咨询，每个医生对同一病例的处理及看法不同是难免的，能接受患者咨询的往往是有某种关系或某种目的，或多或少会偏向患者。第五，在医疗纠纷的三个解决途径中，协商解决被医患双方错误应用，如果医方有完全责任的医疗事故，会主动拿钱打发家属出院，而患者有同样的心理，明知道医院没有过失行为，采用医疗鉴定及法律诉讼可能得不到赔偿，只能采用闹医院、殴打医务人员等过激行为，医院害怕影响业务及声誉，政府官员害怕影响社会稳定和谐，往往只能出钱息事宁人，医院和医务人员的委屈无处诉说，得不到人们的理解，在吵闹事件中，真正的弱势群体是医务人员。媒体对医疗界的批评有80%是不客观的，用很片面的观点去阐述问题。而在医疗纠纷的报道中，对患者充满同情，对患者在医院干扰正常工作秩序甚至殴打医务人员的现象却轻描淡写，不为医务人员的忍辱负重而奔走呼吁也罢，但也不能对医务人员妄加指责，有意树立医患敌对关系。

1.3.2 老百姓对医务工作者劳动价值认识的偏差中国人的平均寿命从20世纪50年代的36岁延长到目前的70岁，生命是无价的，面对人的生命而劳作的医务人员的劳动也应该是无价的，而中国医生这个职业是低收入高付出，有多数患者对医生的劳动是不尊重的，认为咨询可以不挂号，或者交了钱，医生必须全心全意为我个人服务，却从不考虑还有多少人正在等着医生为他们服务，患者及家属对医务工作者不信任，当医生根据病情，要求继续诊疗时，常常会被误认为是为了榨取他们的钱而要求住院，试想医务人员如果连最基本的道德都不具备，医院还能办下去吗？患者及家属还常常指责医生没有同情心，是因为医生的同情心不能随时表现出来，当患者痛苦万分地来到医院，医生此时只能以平静的心情保持头脑清醒，在短时间内作出正确的诊断和处理，使患者尽快从痛苦中解脱出来，这才是最有同情心的具体体现。患者在指责医务人员服务态度不好时，常挂在嘴边的话是“医者父母心”，但父母在心情不好时可以不理子女，在子女不听话时可以打骂子女，而医生对患者却不能。在回答患者及家属的咨询时稍微表情淡漠或者语言生硬就会引起患者或家属不满意，导致其在医疗过程中产生抵触情绪，这样的医疗环境怎能不让人感到困惑？

2 对策

2.1 政府加大对医疗经费的投入是解决问题的关键

政府必须保障公共卫生体系网络服务的建设经费、工作经费及人员经费，只有解决好三级网络医疗的后顾之忧，才能真正实现定项服务及定额收费，从根本上缓解看病难、看病贵的问题。继续建立和实施农村合作医疗制度，规范完善社会医疗保险制度，药品价格的虚高应从源头上切断。

2.2 实行内源性卫生资源重组

由主管局统一规范，重新对辖区内医院进行功能定位，在对医疗市场调查研究的基础上，根据各医院的传统优势、特色服务和单位的辐射能力，确定各医院的规模、等级、特色及业务范围。县医院以外科为主，并重发展医技水平及各种辅助检查项目；中医院以内科疾病牵头，发展康复治疗；保健院以妇产科、儿科为技术支撑，加强全县的妇幼保健工作；城区镇卫生院以社区医疗为重点，明确规定医院的疾病收治范围，实现双向转诊，减少内部恶性竞争，避免医院之间互相拆台的恶性循环，提高对区域外卫生资源的竞争实力。加强行业内部管理，严格医疗机构服务项目的准入及医护人员的资格准入，加强人力资源管理，打破常规，公开招聘高水平的管理人才任院长，由院长考察聘用高素质有战斗力的院级领导班子，有效杜绝利用职务来提高自己的生产力，在其位不谋其政的现象；对全县的医护人员进行统一调配管理，按照医护人员取得执业资格的执业范围，择优录用，医护人员做到能进能出，制定长远的人才培训制度，做到有计划的、规范的、专业化人才梯队建设，为年轻的可造之才提供发展平台。加强组织文化建设，掌握吸引与留住人才的主动权，培养及建设学习型组织。合理利用现有的设备资源，提高现有设备的利用率，有的放矢地购买高档设备，基层医院不宜盲目地追求做大，而是应该力求做强。

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（收稿日期：2008-12-12）