邢亚楠　杨冠华　刘苏宁　吴　蓓　许　宁

[关键词] 冠心病；血瘀证；客观化研究

[中图分类号] R255.7[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）01（b）-005－０3

冠心病是严重危害人类健康的常见病和多发病，属于祖国医学“胸痹心痛”范畴。《素问·脉要精微论》云：“脉者……血之府也……涩则心痛。”强调胸痹心痛病位在心，病机关键在于血脉瘀阻。同时历代医籍中记载了大量的以活血化瘀药为主组成的治疗胸痹心痛的有效方剂，从而也反证了心血瘀阻是胸痹心痛的最常见证候之一。因此，血瘀证也是目前研究最多、最深入的中医证候之一，对血瘀证的研究主要借助于现代科学技术与方法，寻找血瘀证在实验室检查和病理学指标方面的改变。目前认为，各种致病因子所造成的全身或局部组织器官的缺血、缺氧、血循环障碍以及血液流变性和黏滞性异常而导致各组织器官水肿、炎症渗出、血栓形成、组织变性、结缔组织增生等一系列的病理变化，都可以概括在血瘀证的病理实质中[1]。近年来，借助现代科学技术与方法，寻找血瘀证在实验室检查和病理学指标方面的改变，已取得了大量研究成果。现对血瘀证证候实质的客观化研究综述如下：

1血瘀证证候实质与血液相关指标的研究

1.1血瘀证与血小板、凝血及纤溶系统

血瘀证通常是指因气虚、气滞、痰阻、寒凝和火热等原因，导致血液运行不畅，血行迟缓或血溢脉外未能及时消散而停滞于局部而出现的一系列临床综合征。现代研究认为，血小板的主要生理功能是参与止血和血栓形成，并且在动脉粥样硬化形成等疾病和炎症反应中起重要作用。血小板的活化（黏附、释放和聚集等反应）与其作用密切相关，也是冠心病心肌梗死发病的主要机制之一。凝血和纤溶的平衡在维持机体正常血液运行和组织修复中发挥重要作用。血瘀证与血小板、凝血及纤溶系统之间的关系的研究受到越来越多的重视。毛以林等[2]进行冠心病血瘀证与血小板颗粒膜蛋白和纤溶功能关系的研究发现，血瘀证组反映血小板功能状态的特异性指标GMP-140含量明显增高，t-PA/PAI活性降低，表明血小板活化、低纤溶状态与血瘀证形成有关；GMP-140、PAI-1和t-PA可作为冠心病血瘀证微观辨证的参考指标。吕中等[3]在冠心病血瘀证血浆纤溶活性的临床和实验研究中也发现冠心病血瘀证患者血浆纤溶活性显著降低，处于血栓前状态。石志芸等[4]通过对203例患者（2型糖尿病115例，心血管疾病36例，肾脏疾病52例）中104例血瘀证与99例非血瘀证患者检测血栓前状态的分子标志物，发现血瘀证患者存在血小板活化及内皮细胞受损等改变，提示血小板活化、内皮细胞受损、凝血-纤溶平衡的改变有利于血瘀证的发生。

1.2血瘀证与血流变学

血瘀证是血液流动性和黏滞性出现异常的证候。研究血液流动性、黏性和变形性的发生和变化的规律及其与疾病的关系，是现代医学血流变学的主要内容。目前检测血流变学指标已作为冠心病血瘀证诊断及临床疗效的评定标准。陈可冀等[5]认为，所有血瘀证的患者，从宏观血流变学上看，可表现为血液黏度、血浆黏度、红细胞沉降率、血管壁压力和微血管弛张度的异常，从微观血流变上看，可有红细胞聚集性、红细胞变形能力、红细胞与血小板表面电荷水平、白细胞流变性等的异常。李越华等[6]研究证实，冠心病不同证型有不同的血流变学的变化，心血瘀阻型表现为全血黏度、纤维蛋白原和血浆黏度明显增高。大量关于临床药物疗效的研究发现，冠心病血瘀证患者应用活血化瘀药物后血流变学指标得到明显改善。从而反证了血流变学指标异常与血瘀证有相关性。血流变学指标异常不仅指各项指标数值过高，过低同样也会引起血瘀证。正如陈可冀[7]将血瘀证分为血瘀证Ⅰ型（血瘀证高血流变性型）和血瘀证Ⅱ型（血瘀证低血流变性型），指出血瘀证在血液流变性指标方面可见过高或过低。血液浓黏凝聚是血瘀的征象，但血瘀征象累积到一定程度才可能形成血瘀证，血瘀证也并不等同于血液的浓黏凝聚，血液凝聚性过低也可以表现为血瘀证。

1.3血瘀证与微循环

微循环异常主要表现于血管周围有出血或渗出，血流速度变慢，毛细血管袢变细，数量减少，还可见弥散性血管内凝血。中医“久病入络”理论的病理基础是血瘀证，而病理实质可能就是微循环障碍[1]。目前，冠心病血瘀证与微循环的关系多是从以下三个方面研究：血瘀证与甲襞微循环、与舌唇微循环、与球结膜微循环。如张三林等[8]通过观察冠心病心血瘀阻证患者甲襞微循环并与非心血瘀阻证比较，发现两组均有不同程度的微循环障碍，但心血瘀阻证更为严重，表现为畸形严重，管径最细，流速最慢，出现白色微血栓，提示冠心病心血瘀阻证的重要病理机制之一为微循环严重障碍。中医认为“心主血脉，开窍于舌，舌为心之苗”，舌与心脏关系密切。蔡少峰[9]对65例冠心病血瘀证患者应用生脉注射液后舌微循环的变化进行观察，发现生脉应用组在舌乳头、微血管、血流状况、管周各方面均有不同程度的改善。舌微循环的观察能够直接反映心脏状况，特别是乳头内微血管景象模糊、渗出、出血等在冠心病血瘀证出现的时机和几率比甲襞、球结膜微循环早且多。李玫[10]通过54例冠心病血瘀证患者甲襞微循环检查，将香柏油涂于被检者左手无名指甲皱襞上，置于XD-F2型彩色多媒体微循环检测分析仪载物台上，通过计算机内部安装的多媒体卡实现彩色动态显像，从监测器屏幕上详细观察第一排毛细血管的轮廓、外形、排列、袢顶、血流状态、血色、袢管密度等，均发现有异常改变。结果证实，甲襞微循环检查的异常变化均与冠心病血瘀证患者的严重程度呈正相关。另外，吴双虎等[11]还发现，氧自由基增加和红细胞铜锌超氧化物歧化酶活力不足是血瘀证患者具有微循环瘀滞障碍的重要因素。

1.4血瘀证与血管内皮功能

自“内皮损伤反应”假说提出以来，血管内皮功能越来越成为心血管领域研究的热点。现已证实，内皮功能障碍贯穿于动脉粥样硬化进程的各个阶段[12]。冠状动脉急性缺血发作与冠状动脉狭窄程度相关性差，与冠脉内皮功能不良关系密切[13]。目前，关于血瘀证与血管内皮功能的研究主要是分析血瘀证患者内皮细胞分泌的活性因子增多或减少以揭示血瘀证发生的病理生理基础。如蔡钦朝等[14]从血瘀证患者一氧化氮（NO）及内皮素（ET）水平揭示了血管内皮细胞分泌功能异常可能是血瘀证发病的病理基础之一。另外，直接从形态学证实了血管内皮细胞在血瘀证发病中的重要作用。如陈云波等[15]直接观察了血瘀证兔模型血管内皮细胞培养的形态学改变，于光镜下发现血管内皮细胞呈多角形镶嵌状紧密排列，细胞质中可见有暗色颗粒，极少数细胞形状巨大及混杂有一定数量的平滑肌细胞。电镜检查发现胞体内液泡数量增多，少数细胞核形状扭曲，线粒体结构肿胀、欠清晰，内质网扩张呈空泡状，提示造模兔原代培养的血管内皮细胞出现了病理性损伤。

1.5血瘀证与炎症反应

近年来医学界提出一种新的冠心病发病机制学说——炎症反应学说。临床研究较多的炎症指标有CRP、IL-6、TNF-α等。CRP是人体非特异性炎症反应主要的、最敏感的标志物之一，是体内急性炎症反应最重要的分泌蛋白，CRP是冠心病患者近期和远期发生心血管事件独立而强有力的预测因子[16]。IL-6是一种促炎症细胞因子，研究发现，循环中IL-6的浓度升高可预测5年随访期间全体人群及心血管疾病的死亡率。TNF-α是由激活的巨噬细胞分泌的一类具有证候物学效应的细胞因子，存在于粥样硬化损伤部位，导致炎症发展、斑块不稳定和促血栓形成倾向。洪永敦等[17]通过研究冠心病中医证候与炎症因子的关系发现，血瘀证组WBC计数和血中CRP、IL-6和TNF-α含量均较其他组显著升高，认为上述炎症因子可以作为冠心病辩证参考。王强等[18]通过检测冠心病血瘀证患者的超敏C-反应蛋白水平探讨炎症与冠心病血瘀证的临床意义，认为超敏C-反应蛋白可作为一个灵敏的慢性炎症评价指标，对于临床冠心病血瘀证病理过程的分析、治疗和转归具有积极意义。

1.6血瘀证与相关基因表达

冠心病是由多种遗传和环境因素共同作用而形成的多基因相关疾病。基因组学研究从整体水平上反映了疾病过程中不同阶段的基因随时空变化表达的动态演变过程，与中医学以证候概括发病过程的认识方法有显著的相似之处，中医学关于疾病“因人、因地、因时”的个体化辨证治疗模式符合基因多态性的特点[19]。把基因组学融入中医学，从基因微观分子水平研究中医辨证分型，建立证型基因表达谱，以逐步揭示证的客观物质基础，成为中医基础理论研究的热点。黄献平等[20]探讨凝血因子Ⅶ(FⅦ)基因多态性与冠心病（CHD）心血瘀阻证候及凝血因子Ⅶ活性(FⅦc)的相关性，结果显示，FⅦ基因M1M1多态性和M1等位基因与CHD心血瘀阻证相关，FⅦ基因多态性与血浆Ⅶc密切相关。王阶等[21]运用外周血mRNA差异显示获得差异条带并进行生物信息学分析，发现差异基因中b13、23b在冠心病血瘀证组呈高表达，与冠心病血瘀证的病理改变密切相关。

2血瘀证证候实质研究思考与展望

随着血瘀证研究的进一步深入，越来越多的研究发现，血瘀证并不等同于西医学某方面指标的某一变化趋势，是有相对特定规律特征的、超越疾病范畴、涵盖生理病理的多层次、多方面、多指标的非单一趋向改变。如田金洲等[22]认为“中医学的证候不同于西医学的疾病，而是一种独立存在的病理生理整体反应状态”。王阶等[1]认为，以单一的理化指标代替整体上的血瘀证，会导致“血瘀”泛滥，认为血瘀证是一个复杂的系统，面对这样的一个复杂系统，应该应用处理复杂系统的方法，结合相关领域的成果，在中医理论指导下，找好着眼点，进一步深化血瘀证证候实质的研究。

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（收稿日期：2008-08-27）