杨承凤

直肠癌是常见消化道恶性肿瘤，发病率逐年增高。2005年1月至2009年5月我院收治直肠癌68例，均行直肠癌根治术，术后除2例发生肠吻合口漏外，其余无输尿管损伤、肠出血等并发症发生，现将围手术期护理经验总结如下。

1 临床资料

本组68例中男40例，女28例。年龄42～71岁，平均56.4岁。均在硬膜外麻醉下行直肠癌根治术。有造口者20例，无造口者48例。未发生输尿管损伤、内出血、造瘘口并发症等。发生吻合口漏2例，予以禁食、完全胃肠外营养、腹腔冲洗，保持引流通畅等治疗和护理，分别于术后36、52天治愈出院。其余患者术后住院14～28天，平均21天。经不定期随防至今，除1例在化疗时因突发脑出血死亡外，余无肿瘤复发病例。

2 护理措施及体会

2.1 术前护理

2.1.1 做好心理护理 尽管人们对癌症的认知程度越来越高，但当真正得知患上直肠癌需要手术时，患者及家属仍有多种顾虑，如担心手术的费用等问题。我们以热情耐心的态度及时解答患者的问题，尽量满足其合理要求。请已愈直肠癌患者现身说法，树立患者战胜疾病的信心，消除术前紧张焦虑的心情。同时详细介绍疾病的发生、发展及治疗护理情况，阐明有可能发生的手术并发症，如出血、吻合口瘘以及结肠造口给以后生活带来的不便等，以取得患者及家属的理解和支持。

2.1.2 术前充分的肠道准备 患者入院时即向其讲明肠道准备的重要性。本组8例于术前3日开始，每天上午用500 mL水冲泡15 g番泻叶饮用，于术前2日晚用1%～2%肥皂水灌肠1次，术前1日晚及手术当日晨清洁灌肠。灌肠期间注意观察腹部情况，如出现剧烈腹痛，面色苍白，出冷汗等，要立即停止操作并汇报医生及时处理。本组未发生以上不良反应。11例于术前1日午餐后0.5～2 h内口服20%甘露醇500 mL+5%GS 1 000 mL混合液分4次服完，以达到有效清洁肠道的目的。如果效果不佳，则于术前1日晚、手术当日晨清洁灌肠。其余的病例，都采用术前2日口服朴实颗粒，每次2包冲服，1日2次，术前1日晚、手术当日晨清洁灌肠。5例术前3天口服灭滴灵、庆大霉素等，3次/日，饭后服用，同时口服维生素K[1]。其余病例未服肠道抑菌药。

2.1.3 术前常规准备 严格戒烟酒，置胃管行胃肠减压等。

2.2 术后护理

2.2.1 吸氧 术后常规鼻导管吸氧，3～4 L/min，以提高氧分压，利于切口、吻合口愈合。

2.2.2 生命体征的监测 术后密切观察生命体征的变化，及早发现有无内出血或感染的发生，若出现异常情况，应认真查找原因，及早诊断，及时处理。

2.2.3 保持各种引流管引流通畅 观察引流物颜色、性状、量。若引流液呈鲜红色，质地黏稠，100 mL/h以上，应考虑有内出血可能；若引流液呈粪便样，应考虑有吻合口漏的发生；若引流液为尿样液体，应考虑有输尿管损伤。都需报告医生及时处理。有骶前引流者尤应注意，避免管道脱落、受压、扭曲、堵塞等。有保留导尿者，每天用0.5%碘伏棉球消毒尿道口2次。保持有效胃肠减压。

2.2.4 肠吻合口漏的护理 本组有2例发生吻合口瘘，分别于术后第3和第5天出现发热、腹痛、腹胀，腹腔引流液呈粪便样。及时汇报医生，立即予以禁食，行完全胃肠外营养并做腹腔冲洗。肠瘘的引流以双套管冲洗引流最好，不但引流量大，还可以稀释消化液，减少腐蚀[2]。我们应用大量等渗盐水24 h 持续冲洗。初期每天灌洗量为2 000～4 000 mL，速度为40～60滴/min，当肠液溢出减少后，冲洗液量适当减少，速度维持在20滴/min左右。灌洗液量及速度取决于引流液的量和性状。若引流量多且黏稠，则适当加大灌洗量及速度。若腹腔内感染严重，灌洗液内可加入敏感抗生素。我们保持灌洗液的温度在30℃～40℃，避免过冷所造成的不良刺激。保持低压冲洗引流，吸引压力保持在6.67～13.3kPa，注意避免压力过小致引流不充分或负压过大造成肠黏膜吸附于管壁引起损伤和出血。肠瘘患者因消化液外溢易引起腹壁瘘口周围皮肤的炎症和腐蚀，因此，应保持皮肤清洁、干燥，及时更换敷料，用氧化锌软膏涂于瘘口周围，保护皮肤免受消化液侵蚀。通过我们的精心护理，2例患者均痊愈。

2.2.5 加强基础护理及饮食指导 保持皮肤、口腔及会阴部清洁，鼓励患者勤翻身、勤活动，促胃肠功能恢复及预防肠粘连。训练患者进行有效的咳嗽、咳痰，预防肺部感染。如术后腹胀明显，须警惕肠梗阻或肠漏发生，应及时处理。对于无腹壁造口的患者，在其肛门排气，拔除胃管后，可喂少许温开水。如无不良反应，可进流质饮食，术后1周改为少渣半流饮食，2周左右可进少渣普食。注意加强营养。对有造口的患者，除上述处理，应特别注意防止因饮食不洁而导致的食物中毒或细菌性肠炎等引起的腹泻，少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等有刺激性气味或引起腹胀的食物，以免因频繁更换造口袋而影响日常生活或工作。同时保持大便通畅。

2.2.6 结肠造口的护理 虽然患者在术前已知晓人工肛门将对日常生活造成不便，但术后真正面对时，仍有许多患者表现出悲哀、绝望的情绪，我们做到：(1)与患者热情交谈，耐心解说等心理疏导。(2)在换药、更换造口袋等护理操作前，以屏风遮挡，维护患者的隐私和尊严。(3)根据患者情况及造口大小选择合适的造口袋。清洁造口及其周围皮肤并待其干燥后，除去造口袋底盘外的粘纸，对准造口贴紧周围皮肤，袋口的凹槽与底盘扣牢，袋囊朝下，尾端反折并外夹关闭。必要时用有弹性的腰带固定造口袋。当造口袋内充满2/3的排泄物时须及时更换清洗，用中性肥皂或0.5%洗必泰溶液清洗皮肤，擦干后涂氧化锌软膏以保护皮肤，同时观察造口周围皮肤有无红肿、湿疹、破溃等。取下的造口袋(非一次性)在打开尾端外夹，倒出排泄物后，用中性洗涤剂和清水洗净，或用1∶1 000洗必泰溶液浸泡30 min后晾干(忌暴晒)，备用。(4)在患者出院前教会患者及家属使用造口袋及造口的护理。

[1] 韦素琼.直肠癌根治术的护理[J]. 中外健康文摘, 2009,2(6):162-163.

[2] 尹长恒，宋德余,王文娟，等.肠内外营养在肠瘘治疗中的应用[J].肠外与肠内营养，2005,12(2):109-110.