马永宝， 周洪泰

胰腺结核是胰腺慢性特异性感染性疾病，临床上较为罕见，常继发于身体其他部位的结核。近年来，随着结核病发病率的升高，有关胰腺结核的报道也有所增加。由于临床对胰腺结核认识不足，易误诊为胰腺肿瘤。我院2008年10月收治1例经手术证实的胰腺结核患者，结合文献分析报告如下。

1 临床资料

患者男性，48岁，因上腹部隐痛不适1个月入院。患者入院前1个月自觉消瘦明显，无低热、盗汗，尿色略黄，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐。查体：体温37.2℃，皮肤巩膜轻度黄染，心肺无异常，腹平软，剑突下方压痛阳性，未及明显包块。实验室检查，血常规：血红蛋白117 g/L,白细胞6.4×109/L；肝功能：总胆红素30 μmol/L,直接胆红素13 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶192.5 U/L,碱性磷酸酶579.5 U/L，γ-谷氨酰氨基转移酶676.7 U/L；肿瘤标志物：CEA、CA19-9、CA125均正常。B超示：胰头部可见大小约3.3 cm×2.8 cm低回声区，胆囊肿大约12.8 cm×5.0 cm,胆总管直径约1.2 cm。CT、MRCP示：胰头增大，胰管扩张，胆总管扩张，胆囊增大，后腹膜见肿大淋巴结。胸片正常。入院诊断：胰腺占位，胰腺癌。手术探查见腹腔内腹膜、大网膜、肠系膜广泛栗粒样结节，另有散在豌豆大小结节，肝十二指肠韧带及胰头处有多枚肿大的淋巴结，胰头部肿块约4 cm×4 cm×4 cm，质硬，活动度差，胆囊肿大，胆总管扩张。考虑为胰头癌晚期，无法切除，遂行胆囊造瘘，淋巴结活检。术后病理证实为淋巴结结核。于是行正规三联抗结核治疗，6个月后复查B超及CT，肿块消失，腹腔内无肿大淋巴结，拔除胆囊造瘘管。随访至今，患者一般情况良好。

2 讨论

2.1 误诊原因 胰腺结核的临床表现有上腹痛、腹部包块、梗阻性黄疸、急慢性胰腺炎和胰腺脓肿等症状，多数患者以不明原因发热、体重下降、恶心呕吐甚至黄疸就诊。由于胰腺结核少见，易误诊为胰腺癌。临床上胰腺结核以胰头感染最为常见，胰头周围淋巴结及淋巴管十分丰富，因而该处为淋巴结核的好发部位，同时也易导致胰头部感染[1]。本例患者为中年男性，病程中无低热、盗汗，仅有消瘦，无结核病史。B超、CT及MRCP提示胰头部肿大，低回声占位及后腹膜淋巴结肿大，而不具备结核的典型特征，诸如肿块多发，肿块内有钙化斑，囊性肿块呈单房或多房，肿块呈蜂窝状强化，其内有气体等。患者后腹膜淋巴结肿大对于胰腺结核和胰腺癌无鉴别诊断价值，因此术前诊断胰腺结核很困难。

2.2 感染途径 胰腺结核的感染途径尚不十分清楚。可能有：(1)其他脏器结核经淋巴、血行播散。(2)腹腔内邻近脏器结核直接侵犯。(3)胰腺对体内结核分枝杆菌的过敏反应或免疫应答，导致整个胰腺变硬、增大，凹凸不平。(4)进食被结核杆菌污染的食物，结核杆菌经十二指肠乳头直接感染胰腺[2]。

2.3 临床类型 胰腺结核分为3种类型：(1)胰头癌型，以梗阻性黄疸为主要临床表现，影像学检查可发现胰头肿大，ERCP可见胆管狭窄或堵塞，很难与胰头癌鉴别，常需要手术证实，本例患者属于此型。(2)普通型(胰周结节型)，症状大多不典型，以消化道症状为主要表现，影像学检查可见胰周大小不等的多个结节，有时可融合成团，胰周脂肪间隙明显缩小或消失，增强扫描病灶无明显改变，ERCP检查不见胆管狭窄或堵塞。(3)空洞型(液化坏死型)，症状变化较多，可呈急性或慢性起病，并可出现急性胰腺炎的表现，囊腔破裂可出现急性腹膜炎的表现，影像学可见胰腺体部或尾部或者胰腺周围有囊性空洞，细针穿刺可抽到干酪样坏死物质[3-4]。

2.4 诊断 胰腺结核发病率低，临床缺乏特异性，早期确诊可显著降低死亡率提高生存质量。对胰腺病变并有如下特征者应高度怀疑胰腺结核：(1)有结核病史或结核病密切接触史，或有其他部位活动性结核证据者。(2)存在先天性或获得性免疫缺陷者。(3)结核菌素试验阳性，伴血沉增快及蛋白电泳中γ球蛋白增高者。(4)腹部CT显示胰腺局限性增大，呈低密度灶，伴周边增强或内部分隔形成，同时伴腹腔多发性淋巴结肿大，并呈现特征性的中心低密度，周边增强表现。(5)胰腺在CT或B超上存在明显形态学异常，但ERCP显示胰管正常者。对临床高度怀疑胰腺结核的病例，应尽快行B超或CT引导下穿刺活检，或行ERCP，剖腹探查，或腹腔镜探查以取得病理学或细菌学证据，亦可行诊断性抗结核治疗[5]。

2.5 治疗 胰腺结核一旦确诊，经系统抗结核治疗9～12个月，一般可治愈[6]。对合并有结核脓肿者应行病灶清除引流术，肿块较大压迫胆总管造成梗阻性黄疸时，可行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术[6]，术后应行正规三联抗结核治疗。

[1] 钟守先，赵平，杨志英，等.胰腺结核八例报告[J].中华外科杂志，1996,34(8):476-478.

[2] 王农荣，姜宇，孙坚，等.胰腺结核六例临床分析[J].武警医学，2005，16(1)：56.

[3] Dasqupta TK,Sengupta G,Mukherji B,et al.Tuberculousperipancreatic abscess Case report[J].Eur J Surg,1994,160(8):449-450.

[4] 刘爱民，杨仕明，房殿春，等.胰腺结核临床特征分析[J].第三军医大学学报，2001,23(1):30.

[5] 董虹亮，刘蓉.胰腺结核15例临床分析[J].现代医药卫生，2007,23(7)：960.

[6] Brusko G,Melvin WS,Fromkes JJ,et al.Pancreatic tuberculosis[J].Am Surg,1995,61(6):513-515.