郁 斌

1 乳腺癌术后肺转移从肝脾论治的理论渊源

乳腺癌属于中医“乳岩”范畴。其病因病机，历代医家大多认为属于情志失调，恚怒伤肝，忧思伤脾，或劳倦伤脾，致肝脾失调，脾运失健则痰从中生，肝失疏泄则气血失畅，痰瘀互结而成隐核积证，积之渐大，气血亏损，筋失荣养，内溃深烂，而成乳岩。明王肯堂《证治准绳》[1]认为：“乳房阳明所经；乳头厥阴所属...若夫不得于夫，不得于舅姑，忧怒郁遏，时日累积，脾气消沮，肝气横逆，遂成隐核，如鳖棋子，不痛不痒。十数年后，方为疮陷，名曰奶岩。”清吴谦《医宗金鉴》[2]：“此证由肝、脾两伤，气郁凝结而成”。如此等等，诸家所言如出一辙。治疗从调和肝脾自然顺理成章。如明攻介宾提出用加味逍遥散、加味归脾汤、神效栝蒌散[3]；吴谦补充内服清肝解郁汤、外贴季芝鲫鱼膏；清顾世澄《疡医大全》用化岩汤等等，其具体用药虽有差异，但大法则一。

尽管乳腺癌肺转移是现代医学之术语，历代中医治疗乳腺癌基本均从外敷与内服用药着手，并未开展根治手术，且有关肺转移症状描述也基本缺如，故笔者认为，通过乳腺癌(乳岩)病因机制之经典回顾，其术后肺转移辨治仍应当参考原发病从肝脾论治为主，这本身也符合《黄帝内经》治病求本的原则，在此基础上再结合手术损伤、术后化疗与放疗损伤、有无合并感染等因素综合辨证论治。

2 乳腺癌术后肺转移从肝脾论治的具体方案

2.1 乳腺癌术后肺转移常见表现 (1)主要症状：咳嗽咯痰，咳剧伴胸闷气短或伴胸胁作痛。部分病例伴咳引大便失禁，少数伴痰中带血。(2)伴随症状：或食欲不振，或恶心欲吐，或口干、口苦，或鼻痒喷嚏，或大便干稀不调，或小便不畅，或胸闷喜叹息，或睡眠梦多不实，或头晕头痛，或心悸怔忡，或月经不调。(3)舌苔脉象：多见舌苔薄白而少，部分薄黄，个别苔腻；舌质多黯红，部分舌边见瘀点瘀斑、舌中见裂纹。脉象大多细弦小数，个别见促脉或结代脉。

2.2 病机分析 肝脾失和，肝失疏泄则气血失畅，脾运失健则痰从中生，痰瘀互结而成乳岩。复经手术创伤，气血更损。 肺金为脾土之子，秉一身之气，司呼吸，主清肃。今土虚不能生金，加之痰浊内蕴，必上壅于肺，前贤所谓“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，清肃之令不行必气逆而作咳嗽咯痰。咳剧伴胸闷气短者，肺气亏虚之兆；胸胁作痛者，气滞血瘀之象；咳引大便失禁者，肺与大肠相表里，肺虚大肠不固之征。痰浊化热，灼伤肺络则痰中带血。脾失健运则伴食欲不振；胃失和降则伴恶心欲吐；痰热伤津则伴口干口苦。鼻痒为肝失疏泄化风侮肺之象；喷嚏为已亏之中气奋力驱邪之征。或伴大便干稀不调，或伴小便不畅，或伴胸闷喜叹息，或伴月经不调，皆肝失疏泄所致。疏泄不及则便干、小便不畅、胸闷、月经后期；太过则便稀次频、睡眠梦多不实、月经先期；化风上扰则头晕头痛。心火为肝木之子，肝失疏泄而化火化风，内扰心神则心悸怔忡。综合上述分析，可知本病肝脾失和为本，影响肺、心为标。从肝脾论治为主，符合《内经·素问》标本虚实论篇中“治病必求于本”之原则。

2.3 治法方药 (1)治法：疏肝健脾，化痰行瘀，降逆止咳。(2)方药：加味丹栀逍遥散合消瘰丸化裁。丹皮参各10 g、15 g，炒山栀10 g，炒当归10 g，炒白芍16 g，柴前胡各6 g、9 g，茯苓12 g，白术10 g，生牡蛎30 g先煎，象贝母10 g，玄参15 g，白毛夏枯草30 g，桑叶15 g，杏桃仁各9 g、6 g，天麦冬各15 g，炒枳壳6 g，黛蛤散20g， 炙甘草3 g。(3)加减：咽痒刺激性咳嗽阵作剧烈，干咳为主者，加南天竺子3 g，钩藤10 g；伴胸闷气短加南沙参30 g；伴胸胁作痛丹参加至30 g；伴咳引大便失禁去桃仁，加怀山药30 g或五味子3 g；伴痰中带血去当归、桃仁，加东阿胶12 g；伴食欲不振，加炒谷麦芽各10 g；伴恶心欲吐加竹茹10 g；伴口干、口苦加天花粉15 g，黄芩10 g；伴鼻痒喷嚏加白蒺藜10 g；伴大便干稀不调加炒白术6 g；伴小便不畅加车前子9 g；伴胸闷喜叹息加绿梅花6 g；伴睡眠梦多不实加生龙骨30 g先煎；伴头晕头痛加石决明30 g先煎；伴心悸怔忡加远志6 g，生龙骨30 g先煎；伴月经先期、经色深(暗红或紫红),去炒当归，加凌霄花10 g；伴月经先期、经色淡、神疲乏力，加炙黄芪15 g，党参15 g；伴月经后期、经色黑、畏寒膝冷，去炒山栀、丹皮，加紫石英30 g，补骨脂15 g。

2.4 案例介绍 程某，女，67岁。2007年1月病理确诊为乳腺尾状叶浸润性导管癌。AJCC病理分期：ⅢC。手术并化疗12疗程。2008年12月胸部CT检查示肺部多处小结节而就诊。一诊：咽痒咳嗽，昼夜均作，咯痰白粘，量不多，咳剧伴胸闷气短，甚则二便失禁。有时鼻痒喷嚏、流清涕，无咯血及胸痛。纳欲欠馨，口干欲饮，舌红苔薄黄，脉细，左弦小数，右较左弱。查血CEA：17.7 ng/mL。辨证属于阴血不足，肝失疏泄，久则影响脾胃运化，气血瘀滞，痰从中生，清肃不利，肺气上逆。治疗标本兼顾。方从加味丹栀逍遥散合消瘰丸变通：丹皮参各10 g、15 g，炒黄芩10 g，炒白芍16 g，杏苡仁各9 g、15 g，知贝母各10 g，玄参15 g，天麦冬各15 g，桑叶皮各10 g、6 g，黛蛤散30 g，炒枳壳6 g，南沙参30 g，五味子3 g，车前子6 g包煎，广地龙15 g，射干6 g，炙甘草3 g。14剂。二诊：咳嗽略减，食欲好转，唯咳剧有时仍二便失禁，舌边瘀斑明显，左脉细涩，右仍动数。前方调整为：丹皮参各10 g、30 g，炒黄芩10 g，炒白芍16 g，赤芍10 g，杏苡仁各9 g、15 g，知贝母各10 g，玄参15 g，天麦冬各15 g，桑叶10 g，黛蛤散20 g，炒枳壳6 g，南沙参30 g、五味子5 g，广地龙15 g，射干6 g，广郁金6 g，生龙骨、生牡蛎各30 g先煎，竹茹10 g，炙甘草3 g。14剂。三诊：药后咳嗽频率减少，但仍有阵发咽痒，干咳为主，剧烈时伴恶心呕吐、二便失禁，纳仍欠馨。舌边瘀斑黯紫，左侧为显。脉细小动数，偶有歇止。前方中加南天竺子3 g、钩藤10 g、炒谷芽10 g、炒白术6 g，焦山楂10 g、怀山药15 g；去知母、黛蛤散、玄参、广地龙、天麦冬、射干、广郁金。10剂。四诊：药后阵咳显减，二便失禁缓解，纳欲增加，脉动数意减，结代已失。复查血CEA：9.4 ng/mL。前方加旋覆花3 g，石决明15 g先煎。五诊：药后仅卧位时仍有咳嗽，胸闷胸痛已失。纳可便调。夜寐能安。舌苔同前。脉细稍促。值春阳升发之令，防痰随火升，治疗加强：前方再加广地龙15 g，白花蛇舌草15 g，炒黄芩6 g。7剂。五诊时咳嗽缓解，后仍以前法续调，两个月后咳嗽咯痰消失，食欲与二便正常，复查胸部CT提示原肺部病灶基本消失。血CEA：2.9 ng/mL。

[1] 明·王肯堂.王肯堂医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2005:1240.

[2] 清·吴谦.医宗金鉴下册[M]. 北京 :人民卫生出版社.2009:233.

[3] 郁斌.浅议乳腺癌放射治疗术后咳嗽的中医辨治[J].中国肿瘤外科杂志，2009，1(5)：312-313.