潘开云， 张文山， 戴益智

近年来贲门癌的发病率有显著上升趋势，作为一种独立的癌种受到越来越多的关注，由于其特殊的解剖位置及其肿瘤生物学特性，贲门癌的治疗效果不及食管癌及胃癌，目前外科手术仍是其主要治疗手段。我们对2001年1月至2007年12月手术治疗的贲门癌750例临床资料进行回顾分析，以探讨不同手术径路对贲门癌手术效果的影响，为合理选择手术径路提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共750例。男548例，女202例；年龄42～80岁，平均年龄58.6岁；经腹径路226例，经胸径路118例，经胸腹联合径路406例。术后病理：腺癌444例，黏液腺癌145例，印戒细胞癌52例，未分化癌31例，鳞癌10例。根据UICC1997制定的病理分期： I期35例，II期228例，III期358例，Ⅳ期61例。手术探查68例(9.1%)，手术切除682例(90.9%)。

1.2 手术方法 经腹径路：平卧位，上腹正中切口，上端酌情切除剑突，下端至脐部或绕脐左下方3～4 cm。经胸径路：右侧卧位，左胸第7肋间后外侧切口，切开膈肌进行胸腹腔手术。经胸腹联合径路：右侧卧位30°～45°，上腹正中切口或斜切口向上延及左胸第6或第7肋间进胸，切断肋弓及部分膈肌同时显露胸腹腔手术野。

1.3 统计学处理 统计采用SPSS11.0软件包，应用t检验及χ2检验比较组间差别，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经腹组、经胸组、经胸腹联合组3种手术径路的肿瘤切除率分别为83.6%(189/226)、84.7% (100/118)和96.8% (393/406) (P<0.05)；根治性切除(R0)率分别为61.4%(116/189)、65.0%(65/100)和85.2%(335/393)(P<0.05)；上切缘癌残留率分别为7.4%(14/189)、1.0%(1/100) 和2.0%(8/393) (P<0.05)；平均淋巴结清除数目分别为16枚、15枚和24枚(P<0.05)；手术病死率分别为1.1%(2/189)、1.0%(1/100)和1.0%(4/393)(P>0.05)；术后肺部并发症发生率分别为9.5%(18/189)、11.0%(11/100)和10.7%(42/393)(P>0.05)；吻合口瘘发生率分别为1.1%(2/189)、1.0%(1/100)和1.3%(5/393)(P>0.05)；术后平均住院时间分别为11.2 d、12.6 d和12.5 d(P>0.05)。

3 讨论

贲门癌往往分化程度低，恶性度高，向上易侵犯食管，向下易侵犯胃小弯，并易向外侵犯胰、脾、左肝等周围脏器，需行扩大或联合脏器切除才能达到相对或彻底的根治[1-2]。贲门癌手术径路的选择应以能充分暴露手术野，便于彻底切除肿瘤及区域淋巴结，最大限度降低手术病死率及术后并发症发生率，提高中长期生存率及生存质量为目的[1]。虽然影响贲门癌手术预后的关键因素是肿瘤的临床分期及其生物学特性，但合理的手术径路对提高贲门癌的根治性切除率及中长期生存率具有重要意义。临床研究表明，不同手术径路其肿瘤根治性切除程度不同，术后生存率也存在明显的差异[3]。贲门癌的淋巴结转移率高，涉及到胸腹部区域，虽以腹部转移为主，但胸部淋巴结转移也时常发生。许多作者主张贲门癌手术应行扩大的胸腹部区域淋巴结清除[4]。我们也曾报道在可切除贲门癌病例中淋巴结转移率达77.8%，其胸下段食管旁淋巴结转移率达24.4%[5]。由于各种因素影响，不同医院、不同外科医师多采取各自习惯的手术径路，对手术切除率及根治性切除率有较大影响[6-7]。本组研究表明，贲门癌3种手术径路在肿瘤切除率、根治性切除率、上下切缘癌残留率、淋巴结清除数量方面均存在较明显差异(P<0.05)。

经腹径路的优点是创伤小，失血少，手术时间短，对心肺功能的影响相对较小。较适合于高龄或心肺功能较差者，也较有利于腹部区域淋巴结清除及联合脏器或全胃切除，但对肿瘤已累及食管下段时其胸段食管往往切除不足，易导致上切缘的癌残留。本组上切缘阳性率达7.4%，且对有胸内纵隔淋巴结转移的患者也难以彻底清除。

经胸径路的优点是可切除足够长度的胸段食管，并易于清扫胸部区域淋巴结，较适合于肿瘤侵犯食管下段>2.0 cm或者术前病理诊断鳞癌的患者。但此术式腹腔暴露有限，对需行全胃或联合脏器切除及腹腔区域淋巴结清除者均较困难，其下切缘阳性率也高达4%。

胸腹联合径路可充分发挥前两者的优势，胸腹部手术野均暴露良好，便于彻底切除肿瘤及胸腹区域淋巴结，上下切缘癌残留率也较低，对需行全胃或联合脏器切除者也较为方便，可明显提高手术切除率及根治性切除率。本组采用胸腹联合径路者占54.1%(406/750)。

以往认为胸腹联合切口创伤大，对心肺功能影响较大，手术并发症发生率较高。但本组临床资料研究表明，3种手术径路的手术病死率、术后并发症发生率、术后平均住院时间差异无统计学意义。我们认为，对贲门癌患者术前应全面认真评估其临床资料，手术径路选择应根据病变部位、范围、肿瘤分期、患者体质状况及医师经验、技术水平等综合因素而定，最终选择最佳个体化手术方案。

[1] 王晓新, 李宏芹,陈鸿义,等. 不同手术径路治疗贲门癌的对比研究[J]. 中华外科杂志, 2005,43(19):1262-1264.

[2] 赵锡江,黄景陶,刘向明，等.贲门癌手术径路与疗效的关系研究[J].临床肿瘤学杂志, 2008,13(9):813-816.

[3] 王德元,张熙曾,吴德泰,等.胃贲门癌两种根治术的疗效比较[J].中国肿瘤临床,1987,14(3):140.

[4] Manzoni G,Pedrazzani C,Pasini F,et al.Results of surgical treatment of adenocarcinoma of the gastric cardia[J].Ann Thorac Surg. 2002,73(4):1035-1040.

[5] 潘开云,张文山,戴益智.胸腹联合切口治疗贲门癌106例报告[J]. 中华肿瘤防治杂志,2007,14(24):1896-1897.

[6] 张汝刚,方德康,张大为,等.贲门癌的外科治疗结果(附1832例分析)[J]. 中华肿瘤杂志,1998,20(2):140.

[7] 邵令方,高宗人,卫功铨,等.食管癌和贲门癌的外科治疗[J].中华外科杂志, 2001,39(1):44-46.