李宏松　刘建平

心房扑动或颤动(房扑或房颤)是临床上最常见的心律失常之一，由风湿性心脏瓣膜病引起的日渐减少，而高血压已成为房扑房颤的主要病因。

高血压的良好控制本身可以减少房扑房颤的负荷，使发作次数减少。如果房扑房颤仍反复发作，影响生活质量时，可能需要药物复律并维持窦律；如果已经错过复律的机会变为慢性房扑房颤，则需要控制心室率。理想的室率控制应达到静息时心率55~75次/分，活动后80~100次/分。目前，房扑房颤复律及维持窦律最为有效的药物仍然是胺碘酮（商品名可达龙）。

可达龙作为一种有效的抗房扑房颤药物，具有多种电生理效应和不寻常的药代动力学，同时可能产生多种毒副作用及药物间的不良影响，因此医生临床应用和患者服药时有许多讲究，即注意事项。

用于复律还是控率

多数新近发生的房扑房颤能在24～48小时内自行转复, 而持续时间超过7天变为持续性房扑房颤时则不易自行转复。此时，房扑房颤需要药物复律或者电复律转为正常窦性心律, 国内一般采用药物复律。

另外，房扑房颤发作时血流动力学不稳定者应及早电复律。房扑房颤发作48小时内可直接积极转复，一般静脉应用可达龙5~7毫克/千克体重。应用可达龙后大多数转复发生在治疗开始后6～8小时。房扑房颤发作超过48小时的患者,复律前3周和复律后4周内需服用华法林抗凝治疗，维持凝血酶原国际标准化比值（INR）2.0~3.0。可达龙转复有效率60%~80%。转复成功后继续服用可达龙以维持窦性心律，防止复发。在维持窦律方面，有研究表明：可达龙在使用6个月时保持窦性心律者≥80% ；1年时为60% ～70%；3～5年时仍有50%以上患者保持着窦性心律。对于慢性房扑房颤，复律成功率低，即使复律成功，正常窦性心律也常不能维持，此时应选择控制心室率。我们首先选用地高辛或倍他乐克，还有非二氢吡啶类钙拮抗剂（异搏定或恬尔新）。现在研究发现，可达龙对于心室率的控制也有较好效果。诚然，房扑房颤特别是伴心力衰竭时，地高辛是一个非常好的药物，但不是唯一的选择，也可选用可达龙作为控制心室率的二线药物。

负荷量给药

应用可达龙治疗时，不论静脉注射还是口服均需要先给负荷量，然后维持量长期服用。

慢性治疗所用剂量采用最小的有效剂量以减少不良反应（个体差异很大，从每天1片维持量到每周2片维持量均有）。

可达龙应用通常推荐和接受的用法和剂量：房扑房颤应用可达龙600~800 毫克/天，分次口服，直到总剂量10克，即达到负荷量。维持量每天1片（个别人甚至每周2片）。在不稳定的患者开始可用较大剂量或静脉用药。若是先静脉给药，再改口服，则总剂量仍为10克。

警惕药物间的相互作用

可达龙与很多临床常用药物有相互作用, 尤其对肝、肾代谢的药物有明显的抑制作用。临床治疗中, 可达龙对地高辛和华法林的作用最重要。

房扑房颤合并心衰的发生率高, 故可达龙与地高辛合用的机会较多。二者合用时, 可达龙可使地高辛的血药浓度增加50%～100%。因此，服用可达龙期间, 地高辛服用剂量应当减半。

高龄房颤患者治疗时华法林与可达龙经常合用。可达龙可增加华法林的血药浓度, 故相应调整华法林剂量。

此外, β受体阻滞剂（如美洛托尔）和钙拮抗剂（如硝苯地平）则抑制可达龙代谢, 进而提高二者血药浓度。两种药物合用时, 剂量都可相应减少, 并加强心电监测。

总之，由于可达龙对房扑房颤的良好疗效，应用越来越广泛，但要维持窦律或理想的心室率，需长期服药。长期服药的过程中，可达龙应给予最小有效剂量，同时需考虑可达龙的毒副作用和药物间的相互作用。尤其对于同时应用地高辛和华法林的患者，要密切监测地高辛浓度及凝血酶原时间，谨记这些药物与胺碘酮的相互作用要到用药的第7周始达峰值。同时应至少每6个月对患者进行实验室检查，评价甲状腺功能，并拍胸片，必要时进行肺功能检查。

（刘建平教授每周一下午在仁济医院东院有特需专家门诊，每周五上午在同仁医院有专家门诊）