李学敏

腔梗要治，但需先明确诊断

“一位七十岁的老人，拿着一张CT片子来看病，片子显示有腔隙性的病灶，告诉我其他医生诊断他患了腔梗，问我该服用什么药。经过了解，他平时生活得很好，只是偶尔有轻微的头晕、精神不济等。于是我告诉他，他并没有患腔隙性脑梗死，不要担心。老人听了如释重负，但也感到奇怪，这是怎么回事呢？”

董主任首先举了这样一个例子。他指出，很多老年人在做影像学检查时会发现脑部有些腔隙性的病灶，但这些腔隙性影像学的改变并非一定是血管闭塞而引起的脑梗死，因为随着年龄的增长，脑部小血管周围的腔隙会扩大而在磁共振或CT上有所显示。对于一个很正常的人，仅凭他的CT片子有改变就诊断他患有腔梗了，是没有根据的。读到这里，相信不少朋友和笔者一样，会松了一口气吧！

真正的腔隙性梗死是什么样的呢？董主任继续谈到，腔隙性梗死指的是在临床中发现有特征性症状和特征性表现的深部小血管发生闭塞而引起的一组临床症候群。腔梗的诊断不仅要有影像学上的腔隙性病灶，还强调有一次以上临床表现如麻木、感觉障碍、走路不平稳等。又因为是小血管发生问题，所以它所引起的临床症状改变范围很小、症状很单一，比如，仅是一只手的无力，或者一只手或一只脚的麻木等。

如果没有临床症状而被确诊为腔梗，则该腔梗一定是发生在非常特殊的部位，如脑部两个血管交界的区域（分水岭）处。所谓分水岭，是指大脑中动脉和前动脉交界的地方，其合支就是颈内动脉，颈内动脉狭窄，就会使大脑中和前动脉同时供血不足。打个比方，就像长江流域和黄河流域的交界地带，该处农田的灌溉本身就比较簿弱，如果长江和黄河同时流量不足，交界地带的农田一定先得不到灌溉的。若脑内分水岭一条线处出现小点点，患者一定要当心，病灶大小形态都很像腔梗，但它并非腔梗，而是大动脉狭窄。所以在这种特定的情况下要继续明确诊断。

腔隙性脑梗是需要预防和治疗的，但是，防治要建立在正确识别所看到的腔隙性病灶是否梗死的基础上。一般的腔隙性病灶是不能按腔梗的诊断、预防和治疗的措施来治疗的。但现在有不少医生还缺乏这种认识，而错误地认为这些人都是腔梗患者，对其施以腔梗治疗，浪费医疗资源，对患者也没有好处。在实际的临床中，这种过度治疗现象确实非常严重。看来，不少人应该再认真评估一下以前的诊断了，说不定您也在此列呢，那就赶快停下来吧。

腔梗防治，堵截根源

对于腔梗要不要治的问题，董主任的回答很明确：腔梗患者首先要关注的不是该腔隙性病灶会发展到怎样，而是什么原因导致了腔梗的发生。

导致小血管损害的病因，有高血压、糖尿病以及血脂紊乱等。这些都是导致动脉粥样硬化的因素。动脉粥样硬化主要引起大血管的病变，但小血管的动脉粥样硬化同样会存在，只是它们的病理性质可能不同。脑内的小血管缺乏肌层，易出现玻璃样变性导致小血管病变。但特殊部位如分水岭处的腔梗，多是由于来自大血管粥样硬化后微小栓子脱落导致的梗死，这也是建立在动脉粥样硬化的基础之上的。对于这些已经有症状或临床上已经确定病灶是发生在分水岭处的患者，一定要从源头上阻断危险因素。

董主任认为，目前，常用于腔梗防治的几类有效药物有：

第一类，抗血小板凝集药物目前在中国可以找到的该类药只有三种：阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、潘生丁。按国际标准，阿司匹林的使用剂量是75~325毫克，有临床证据显示，中国人使用剂量最好是150毫克，但是由于现在常用的制剂为每片100毫克的肠溶阿司匹林片。所以，我们提倡患者每天服用1片（100毫克）阿司匹林。潘生丁的普通制剂是没有预防卒中作用的，必须使用缓释的含有小剂量阿司匹林（25毫克）的复合剂型，对卒中才有预防的作用。目前该复合制剂在我国还没有得到较好的推广，但是在欧洲，大剂量（200毫克）的缓释潘生丁加小剂量（25毫克）阿司匹林的复合制剂被得到广泛的应用，一天服用2次。现在还有一种新型的抗血小板凝集药，在中国已经被批准用于临床防治周围血管病，如脑血管病，该药名为西洛他唑，与潘生丁的作用机制非常相似。

如果确实是中风，医生会建议患者规范地服用抗血小板凝集药，而不是随意地服用中药。

第二类，他汀类调脂药对于血中低密度脂蛋白（LDL-C）超过2.6毫摩尔/升（100毫克/分升）的患者，应该建议他管理自己的血脂，如果经过饮食、体育锻炼等生活方式的控制，血脂还是无法达标，就应该选用他汀类降脂药。至于血脂要达到的目标，对于一位没有高血压和糖尿病的普通老年人来说，只要使血中低密度脂蛋白低于2.6毫摩尔/升（100毫克/分升）即可。但是对于伴有高血压，甚至同时还伴有糖尿病的老年患者，应该建议其血中的低密度脂蛋白降至2.01毫摩尔/升（80毫克/分升）以下。也就是说，对于高危患者，需要把达标值定得更低一些，与此同时也引出了一个问题，他汀类药物的剂量就必须加大才能更有效地达标。他汀类药物可能会带来两种的副作用，一种是肝功能受影响，肝酶增高；另一种就是骨骼肌横纹肌的破坏。但是从目前临床上看，这两种副作用的发生率都非常低。除非是体质非常特殊，对他汀类药物非常敏感的人才可能发生。我们对服用他汀药物的患者，都叮嘱其在开始服药2~3周时应该复查肝功能和心肌的酶谱，以后随访的时间就可以安排得长一些，如1个月、3个月、6个月时随访就可以了。从横向比较角度，在患者耐受性一致的情况下，阿托伐他汀降低LDL-C的幅度最大。

第三类，降糖药对于糖尿病患者，血糖应该尽可能控制到正常范围，患者可以选用任何一种合适的降糖药物。

第四类，降压药对于高血压患者，应该选择能保护终末器官的尤其是有抗动脉粥样硬化作用的抗高血压药物。应该选择新一代的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻断剂，这类药物可以最大限度地减少高血压患者的动脉粥样硬化的发生，同时又能降低血压。而不宜用一些传统的抗高血压药物，如利尿剂、β受体阻滞剂以及没有很好的循证医学证据支持的复降片、利血平等老药。作为腔梗患者的长期控制目标，血压应该低于130/80毫米汞柱，这也是国际上公认的指标。

针对目前有些老年人会定期到医院去点滴一些活血化瘀药，以求预防中风的做法，董主任强调说，这些对患者是没有益处的。预防中风是一项持久的工作，规范用药的时间越长，疗效就越明显，中风复发的概率就越小。而不应该采用上述简单的短期的治疗手段。

（董强教授每周三上午有专家门诊）

专家简介

董强复旦大学附属华山医院神经内科副主任、教授、博士研究生导师。现任中华医学会第四届神经病学分会委员、上海医学会神经内科专业委员会副主任委员、上海中西医结合学会神经病学专业委员会副主任委员；中国卒中中心建设项目上海培训中心主任。主要研究领域是脑血管病损伤机制的研究以及新治疗方法的探索。曾获教育部科技进步二等奖（2000）、上海市教委曙光学者（2002）、上海市科技进步三等奖（2004）、上海市医学科技二等奖（2007）。